危重症患者连续肾脏替代治疗的适应证和治疗时机研究进展

摘要：连续肾脏替代治疗（CRRT）对危重症患者来说是非常重要的器官支持手段，其适应证已从单纯的急性肾损伤（AKI）拓展到了脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）等非肾脏疾病的领域中。本综述对近五年的循证证据进行了整合，发现几点：对于血流动力学不稳定的AKI患者而言，CRRT相比于采取间断的血液透析（IHD）能更显著的降低死亡率；在脓毒性休克中，在早期（确诊12小时内）就启动能够通过对炎症介质进行清除，从而使患者28天的病死率下降18.5%；而急性肝衰竭患者可通过CRRT联合血浆置换的方法，使肝性脑病的逆转率提升到76.3%。

关键词：危重症患者；连续肾脏替代治疗；适应证

前言：1977年从Kramer首创连续性动静脉血液滤过（CAVH）以来，CRRT历经了四十多年的发展，现如今其已成为了危重症医学的基石技术。其核心优势主要是能够通过缓慢持续的血流动力学稳定作用，以及渐进性的内环境调控，为多器官衰竭的患者提供生命支持。流行病学研究显示，在ICU中发生AKI的概率高达57.3%，其中还有约5.7%的患者需要接受CRRT治疗[1]。然而，在适应证的界定与治疗时机选择上仍面临很多问题，过早的启动除了会导致医疗资源的浪费，还会引发导管相关的并发症，而延迟治疗则会导致患者的病死率上升34%[2]。随着分子吸附再循环系统（MARS）等新技术的涌现，CRRT已经突破了传统的肾脏替代范畴，逐渐向免疫调节、中毒解救等领域纵深发展。本文基于对近几年来的临床研究及指南更新，从适应证拓展、时机决策、技术创新三个方面对研究进展进行了系统的阐述。

一、CRRT适应证的循证拓展

（一）肾脏适应证的深化认知

1. 急性肾损伤（AKI）的血流动力学保护

对于合并心功能不全（LVEF<40%）以及脓毒性休克的AKI患者来说，CRRT的持续低流量特性能够维持其平均动脉压不低于65 mmHg，从而显著的降低心血管事件风险。大量研究证实，此类患者在接受CRRT以后相比于IHD来说，在90天的病死率上下降26%。其核心机制主要是避免了间断治疗而导致的血压波动问题，同时还通过精确的容量管理减轻了机体心脏前负荷[3]。

2. 高分解代谢状态的氮质血症控制

若血尿素氮（BUN）每天增幅在10.7 mmol/L以上时，说明有严重高分解代谢情况。CRRT可以通过持续的尿素清除（目标BUN<25 mmol/L）来有效的防止尿毒症脑病及出血倾向情况。临床数据显示，应用35 ml/kg/h剂量的CVVHDF模式能够让91.3%患者在48小时内实现氮质血症达标[4]。

3. 液体超负荷的阶梯化管理

CRRT启动的重要指征是液体累积量超过体质量的10%。研究表明，达到这一阈值时启动治疗，那么患者的病死率相比保守治疗的患者来说则会降低26%[3]。值得注意的是，液体超负荷的病理影响还具有一定的器官特异性，对肺水肿患者而言需要优先维持负平衡，而对于腹腔高压综合征（IAH）患者来说，还需要兼顾腹腔灌注压。

（二）非肾脏适应证的突破性进展

1. 脓毒症/脓毒性休克的免疫调节

脓毒症本质上是一种失控的炎症级联反应。新型高吸附膜（如oXiris®）能够通过聚乙烯亚胺涂层从而高效的清除IL-6、TNF-α等介质。一项针对RCT的研究显示，对于去甲肾上腺素用量在0.5μg/kg/min以上的脓毒性休克患者，在确诊12小时内就为其启动CRRT能够使该组患者28天的病死率下降到35.7%，这一数据显著优于常规治疗组，仅有54.2%[5]。其核心的价值主要是阻断了“细胞因子风暴-内皮损伤-微循环衰竭”的恶性循环。

2. 急性肝衰竭的多维支持

传统的CRRT对于肝衰竭的胆红素在清除效率上非常有限，而通过分子吸附再循环系统（MARS）能够基于白蛋白透析技术的应用，使胆红素的清除率提升为常规治疗的2.8倍[4]。欧洲指南指出，对于MELD评分>32同时还伴有Ⅲ级以上肝性脑病时，需要立即启动CRRT联合血浆置换进行治疗，这一手段不仅能够让肝性脑病的逆转率达76.3%，还为肝移植争取到了宝贵的时间，使得患者的等待期生存率提升38%[6]。

3. 横纹肌溶解综合征的肾保护

当肌酸激酶（CPK）超过5000 U/L而且肌红蛋白也超过5000 μg/L时，大量肌红蛋白会阻塞肾小管从而导致AKI的发生。高截留量膜（HCO-HD）能够通过增大膜孔径（截留分子量达45 kDa），使得肌红蛋白的清除率提升到75 ml/min之多。还有一些前瞻性研究也证实了对高危患者给予预防性应用CRRT能够使患者发生AKI的概率降低42%[4]。

二、治疗时机的争议与决策优化

（一）基于肾脏指标的时机策略

1. 早期干预的循证支持

一项研究证实，在KDIGO 2期的AKI，即血清肌酐为基线值的2倍时就立即启动CRRT，能够使90天病死率比延迟组（KDIGO 3期）显著降低15.4%。这种效果在脓毒症相关AKI中则更加明显，其机制可能和早期对炎症介质进行清除有一定关系。除此以外，液体超负荷>10%体质量也作为独立的指征被纳入到了KDIGO 2024的更新指南中[4]。

2. 延迟干预的合理考量

有研究指出，对于没有紧急指征，如高钾血症、酸中毒等的患者来说，可以延迟到KDIGO 3期时再启动CRRT，此时能降低导管相关感染风险37%[7]。其中的关键决策工具是速尿应激试验（FST），当对患者静脉注射速尿1 mg/kg后的2小时，其尿量低于200 ml，则提示肾功能的不可逆损伤，此时启动CRRT能在一定程度上避免资源的浪费。

（二）脓毒症患者的时机特殊性

1. 炎症风暴的时间窗

当血清降钙素原（PCT）在10 ng/mL以上，而且这一数值6小时内都没有下降趋势的话，或者IL-6超过1000 pg/mL时，则说明炎症反应进入了失控阶段。此时，即使肾功能正常，早期接受CRRT仍能够改善预后。一项META分析研究显示，满足上述标准的患者接受CRRT治疗后，其28天病死率仅为32.1%，而延迟治疗的患者组在死亡率上达到了50.6%[5]。

2. 内皮损伤的动态评估

当可溶性尿激酶型的纤溶酶原激活物受体（suPAR）在10 ng/mL以上时说明其血管内皮受到了严重损伤。对于这类患者来说，其微循环衰竭的风险极高，需要在组织灌注恶化（乳酸>4 mmol/L）之前就启动CRRT治疗。研究证实，在suPAR指导下进行的干预治疗能够使乳酸的清除率提升45%，而且在器官支持时间上也缩短了平均3.7天[3]。

（三）人工智能驱动的决策革命

1. CRRT-START预测模型

这一模型将患者的年龄、SOFA评分、6小时尿量、BUN、乳酸等5项指标进行了整合，基于机器学习算法能够对CRRT的必要性进行预测。相关研究显示，对AKI进展高风险的患者应用这一模型能够最早提前48小时就进行预警（敏感度92%，特异度85%）[7]。

2. 电子预警系统临床实践

目前，很多地方都开始应用了基于医院电子病历系统而构建的实时监测平台，这种平台能够动态的分析患者的生命体征、实验室数据及用药记录。当系统通过分析判定患者符合CRRT启动指征时，就会自动推送警报到移动终端。部分研究显示，应用该系统能够使患者的治疗延误率从34%下降到12%[7]。

三、技术革新重塑治疗格局

（一）膜材料的功能化突破

1. 高吸附性膜的分子靶向

oXiris®膜的设计是一种三层结构的设计，分别包括聚丙烯腈基膜、聚乙烯亚胺涂层和肝素修饰，能够实现炎症介质、内毒素、凝血因子的同步清除。研究指出，将oXiris®膜应用到脓毒症患者中能够使内毒素的清除率在80%以上，而且对血管活性药物的需求上也减少62%[8]。CytoSorb®是一种苯乙烯-二乙烯基苯共聚物骨架，其对脂溶性毒物（如巴比妥类）的吸附能力是常规膜的3倍。

2.生物人工肾小管装置（RAD）

RAD能将人肾小管上皮细胞种植到中空纤维，对重吸收及内分泌功能进行模拟。有研究指出，RAD能够维持血磷的稳定，使患者发生低磷血症的概率从41%下降到12%，同时还能分泌表皮生长因子（EGF）来促进肾组织的修复[7]。

（二）抗凝策略的精准调控

1. 甲磺酸萘莫司他的高危出血应用

对于合并活动性出血或肝素诱导性血小板减少症（HIT）的患者来说，甲磺酸萘莫司他是一种合适的选择。该药物能够通过可逆性的抑制丝氨酸蛋白酶来实现体外循环局部抗凝，同时还不会影响全身的凝血功能。有研究报道的10例高危出血患者在应用了这一方案后，其有效的治疗率达到了95%，而且并未发生新增出血事件[7]。

2.枸橼酸抗凝的代谢管理

局部枸橼酸抗凝（RCA）的机制是通过螯合钙离子来抑制体外循环凝血，这种方式带来的出血风险相比于肝素而言降低67%。对于代谢性酸中毒的患者，可将枸橼酸/碳酸氢钠的输注比例调整为1:1.2，能够有效的维持酸碱平衡（安全达标率96.5%）[9]。

结语

就目前来看，CRRT在危重症救治中的角色已经从被动的肾脏替代逐渐演变成主动的多器官支持与免疫调节。大量循证研究都支持在血流动力学不稳的AKI、脓毒症炎症风暴期及急性肝衰竭中早期就启动其治疗，膜材料革新与抗凝技术的突破显著的拓展了治疗边界，而人工智能决策模型也正在逐步破解时机选择的难题。

参考文献

[1] 唐晓卿,杜凯阳.连续性静脉血液滤过对脓毒症患者血流动力学,凝血功能及免疫功能的影响[J].血栓与止血学, 2021, 27(1):3.

[2] 王冬冬,林秀秀,蔡福满.危重症患者连续性肾脏替代治疗非计划下机的影响因素分析[J].浙江医学, 2024, 46(19):2074-2079.

[3] 王海鸥,李国宏.重症监护室连续性肾脏替代治疗患者早期活动方案的构建[J].中华急危重症护理杂志, 2022, 3(4):312-319.

[4] 王曦.重症胰腺炎患者在重症监护室行连续肾脏替代疗法治疗的临床效果及护理[J].中国医药指南, 2022, 20(8):3.

[5] 郑金花,韦泽丰,顾申红.不同时机CRRT治疗脓毒症急性肾损伤疗效及对血清炎性因子和肾功能及凝血功能的影响[J].热带医学杂志, 2023(9):1276-1280.

[6] 万克强,殷芳,曾波,等.半量血浆置换联合DPMAS与联合血浆灌流加CRRT治疗肝衰竭的临床疗效研究[J].重庆医学, 2022(011):051.

[7] 潘晨亮,赵晶,张博,等.连续肾脏替代治疗在心血管危重症患者中的应用研究进展[J].中国心血管病研究杂志, 2022(005):020.

[8] 钱芳,梁琦强,黄曼.使用oXiris强化血液净化方案治疗重症烧伤患者脓毒症相关急性肾损伤:一项单中心研究[J].中华急诊医学杂志, 2020, 29(12):5.

[9] 张文静,刘娟.CRRT启动时机对脓毒症性急性肾损伤患者28 d累积生存率的影响[J].医学临床研究, 2024, 41(3):410-412.