腹腔镜下子宫颈癌手术29例临床分析

摘要：分析IBI期宫颈癌在腹腔镜下手术的治疗效果及可行性。方法：回顾性分析我院妇科自2021年1月至2024年12月的29例IB1期宫颈癌行腹腔镜下广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术的临床资料及术中、术后情况。结果：手术时间最长为480分钟，最短为220分钟，平均300分钟；术中出血量最多600ml，最少100ml，平均失血量200ml。盆腔淋巴结切除数量最多32 枚，最少11枚，平均是19枚，所有切除组织边缘均为阴性，病理回报所有切除切组织残端均无阳性病例，有1例患者术后9天发生输尿管漏，经行输尿管插管后症状好转，术后3月顺利拔除输尿管支架。所有病例随访12-24个月，均无远期并发症。无复发。结论：对于IBI期的宫颈癌患者行腹腔镜下手术创伤小，患者术后疼痛轻能较早下床活动，住院时间相对较短，是治疗早期宫颈癌一种理想的术式。

腹腔镜手术已广泛运用于妇科临床治疗各类需要手术疾病已多年，具有创伤小，术后疼痛轻微、恢复快等优点。我院妇科于2018年1月起将期用于治疗妇科恶性肿瘤取得了很好的治疗效果。开展手术 之初只对于宫颈癌需要手术的患者，我们只先择了临床分期Ib₁期[1]肿瘤小于两公分以下的患者，后来根据《子宫颈癌腹腔镜下手术治疗的中国专家共识》〔2〕要求我们腹腔镜下手术的宫颈癌患者均选择在此期以前的患者进行手术治疗，现就我院近年来开展的29例期宫颈鳞癌Ib₁期患者施行腹腔镜下广泛全子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术报导如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

我院自2021年1月至2024年12月因宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫切除加双侧盆腔淋巴结切除术患者共29例，患者年龄40岁—57岁，平均50.5岁，体重48Kg-65Kg，平均57.3岁，按国际妇产科联盟2018年分期为IA1-IB1期，所有患者术前院外行子宫颈活组织病理检查证实为鳞状细胞癌。所有患者术中切除组织常规行病理检查。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备及麻醉

⑴ 术前准备：术前3天常规行阴道冲洗，术前一天行口服灌肠清洁肠道，清洁脐孔，术前8小时禁食，4小时禁饮。⑵麻醉及体位：采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石、头低臀高位，在脐孔上2-3cm处穿刺，经气腹针注入CO气体建立气腹，在左下腹建立两个操作孔，右下腹建立一个穿刺孔；其中2018年12月以前的手术患者我们使用的是常规的举宫杯进行举宫，但因2018 年 10 月 31 日，《新英格兰医学杂志》（the New England Journal of Medicine，NEJM）线上刊发了两项比较早期子宫颈癌微创手术和开腹手术患者生存结局的临床研究显示微创手术患者的复发和死亡风险均显著高于开腹手术患者。[3-4]于是我们便改进了举宫措施而是在脐与耻骨联合联线中1/3处再建立一个孔用1-0可吸收线缝合双侧子宫角后用一把针持牵拉子宫。进入腹腔后常规全面探查腹盆腔。

1.2.2 手术步骤

⑴ 盆腔淋巴结切除术：自髂总血管分叉之上约2-3cm处依次切除髂总、髂内、髂外及闭孔周围淋巴脂肪组织，远端达旋旋髂深静脉、下方达闭孔神经水平稍下方。切下淋巴脂肪组织装入标本袋内放置于右侧髂窝处。⑵骨盆漏斗韧带及圆韧带处理：于髂窝处骨盆漏斗韧带外侧切开腹膜，分离暴露卵巢血管，找到输尿管后，用一次性结扎夹夹闭卵巢血管，如果年龄较轻的患者则保留卵巢血管，于输卵管伞端切断输卵管系膜达输卵管峡部，电凝切断卵巢固有韧带；紧贴盆壁电凝切断子宫圆韧带，同时打开子宫膀胱返折腹膜，分离宫颈膀胱间隙到宫颈外口下方约4cm处；于宫颈后方打开直肠子宫返折腹膜，下推直肠。⑶子宫主韧带、骶韧带处理，游离输尿管至子宫颈旁，分离直肠侧间隙及膀胱侧间隙，子宫动脉与髂内动脉分叉处用一次性结扎夹夹闭、切断子宫动脉，提起子宫动脉，沿子宫动脉分离膀胱子宫颈韧带前页及后页双极电凝后用超声刀切断，完整游离输尿管至膀胱入口处。超声刀切断子宫骶韧带浅层，在距子宫颈3cm处切断子宫骶韧带深层；将输尿管向外牵拉，在距子宫颈侧缘约3cm处电凝、切断子宫主韧带。⑷处理阴道旁组织：电凝、电切阴道旁组织，用一次性捆扎带于距宫颈3cm处阴道环形结扎阴道，于结扎环下方切断阴道，从阴道内取出切下组织。用1-0可吸收线连线缝合阴道断端。

1.3观察指标

包括手术时间、术中出血量、术中术后并发症、切除淋巴结数量、术后下床时间，术后恢复自主排尿时间和住院时间等。

2 结果

2.1一般情况

所有患者均于腹腔镜下完成手术，有5例患者45岁以下保留卵巢患者均行双侧卵巢移位术，其余患者均行双侧附件切除术及双侧卵巢血管高位结扎术，所有患者境均行双侧盆腔淋巴结切术，切除组织切缘均为阴性。病理检查未发现残余病灶，病理类型与手术前病理检查结果符合。

2.2手术时间和出血量

手术时间最长为480分钟，最短为220分钟，平均300分钟；术中出血量最多600ml，最少100ml，平均失血量200ml。

2.3 淋巴结切除数量

盆腔淋巴结切除数量最多32 个，最少11个，平均是19个，

2.4术后恢复情况及并发症

患者术后均时术后第二天便可下床稍微活，肠功能恢复情况最早是术后第二天排气，最长是术后第6天恢复排气，平均是术后4.5天恢复排气。住院时间最长为20天，最短为10天，平均为14.5天。术后平均12.3恢复自主排尿。

有一例患者于术后第9天出现输尿管漏，后放置输尿管支架后好转，术后3月拔除支架。术后随访至今最长3年均无盆腔复发情况。

3 讨论

3.1 腹腔镜下行宫颈癌手术的适应症及注意事项

根据《子宫颈癌腹腔镜治疗的中国专家共识》中提到，宫颈癌的腹腔镜治疗最好限于临床分期Ib1期，肿瘤直径≦2cm的患者〔2〕。且共识中还提出为防止术中的医源性转移，不用传统的举宫杯，而是改为行子宫悬吊进行牵拉子宫，且在阴道切断时要对阴道进行上段进行封闭后再切断，切下的盆腔淋巴结要尽快装袋，以免有转移的淋巴结放置于腹腔内时间太长导致转移。

3.2腹腔镜下宫颈癌手术后特点

3.2.1首先我们来谈谈腹腔镜的优势：

①腹腔镜手术腹部切口小，术后患者因腹部切口引起的疼痛轻微，利于患者术后的快速康复；②腹腔镜下手术对腹盆腔都可以作一个全面的探查，可以发现早期较小的转移病灶。③腹腔镜下手术可以对手术野进行放大，对一些细微的结构较开腹手术看的更清楚，且腹腔镜手术大多用微型能量器械进行手术，因此对于宫颈周围组织结构的分离和切断更加精准，对周围组织的干扰相对传统的开放手术小，利于患者术后的肠管等器官功能的恢复；④腹腔镜下手术大多都是用的能量器械进行血管、组织的凝闭及切割，因此相对于传统手术可以更快因此手术时间可以大幅缩短。

3.2.2其次我们来看看腹腔镜下手术的不足之处：

①腹腔镜下手术对手术医师的要求较高，手术医师必须有传统手术技术的基础上接受相关的技能培训，除此以外因为腹腔镜下手术与传统手术的差异，因此培训完以后进行手术也需要很长的一个成长周期，笔者的体会是对于初学者要熟练掌握这个手术也得有30-40列手术经验，所以从本组病例来看也是符合这个规律的，初开展时手术时间相对较长的，就象本组的病例中手术时间较长就是因为术者初做这个手术，因此手术时间可以长达480分钟。但术者手术例数增加后，手术时间明显缩短，与开腹手术无异。②因为腹腔镜下手术多用的是能量器械进行相应的止血及切割，在手术中因能量器械产生的热损伤不能在手术中及时的发现，导致术后并发症发生率增加，如肠管的损伤、输尿管的损伤等，因此增加患者不理解及投诉的例次。本组病例中就有一例因输尿管损伤，而在术后9天时患者出现阴道流液而确诊，经放置输尿管支架三个月后拔除输尿管支架治愈。

综上所述，腹腔镜下治疗早期宫颈癌术式是可行的，但手术医师要有很好的腹腔镜下手术的基础及熟悉局部的解剖，其次加强围手术期管理，对于术后并发症早发现早处理，减少患者的伤害。

参考文献：

1. 谢幸 孔北华 段涛 等. 妇产科学[M].第九版. 北京：人民卫生出版社 2019：300

2. 中华妇产科杂志 2020 年9 月第 55 卷第 9 期 Chin J Obstet Gynecol, September 2020, Vol. 55, No. 9

3.Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl  Med, 2018, 379(20): 18951904. DOI: 10.1056/NEJMoa1806395

4.Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for earlystage cervical cancer[J]. N Engl J Med, 2018, 379(20): 19051914. DOI: 10.1056/NEJMoa1804923