食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗研究进展

摘要：现阶段在我国食管胃底静脉曲张破裂出血发生率较高，治疗措施的选择上内镜是常用技术手段，可选择的施术类型较多，不同方式间效果存在差异性，均有各自优缺点。但从本病的治疗目的来看，主要在于提高止血成功率，减少后期并发症发生，所以本文着重对食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗进展综述如下，为后期提供参考。

关键词：食管胃底静脉曲张；出血；内镜治疗；套扎术

食管胃底静脉曲张破裂出血发病因素主要与肝硬化、门静脉高压有关，尤其患者在持续高压后，摄入坚硬食物，则十分容易造成该部位出血；而且发病时十分紧急，病情进展迅速，有较高致死性。现阶段在治疗措施的选择上，消化内镜技术凸显出极佳优势，在本病治疗中也成为极其重要的手段，尤其在降低致死率、减少后期二次复发方面效果明显。本文便对内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的研究内容进行综述，报告如下。

1食管胃底静脉曲张破裂的病因及临床表现

食管胃底静脉曲张破裂出血在临床中作为十分常见的一项急性肠胃道出血，发生原因通常是由于肝硬化、门静脉高压或诸多肝脏疾病引起，致使患者门静脉系统血流通畅性受到极大限制。目前门静脉系统压力激增，长此以往必然造成静脉曲张。随着病程的进一步延长，曲张静脉逐步扩大后，在外力作用下十分容易破裂出血。在近期研究中发现，慢性肝病是导致食管胃底静脉曲张破裂的一项重要原因，尤其脂肪性肝病中，脂肪在肝脏中的大量囤积，增加了门静脉高压发生的风险[1]。现阶段诸多研究指出，我国居民作息习惯、生活方式的改变，加重了各类心血管疾病的发生可能性，也面临着食管胃底静脉曲张破裂出血出现的风险，其临床典型症状主要以呕血、黑便以及上消化的出血为典型症状，病情严重时甚至可能因为出血而发生休克。在治疗措施的选择上必须慎重对待。为了进一步做好预防与管理，在治疗方案的选择必须立足于清除病因，例如纠正门静脉高压；还有部分慢性肝脏类疾病患者可以重点对肝病进行配合治疗，方能取得最佳效果。但是对于急性发病的患者，发生静脉曲张破裂出血则必须采取紧急治疗措施，控制出血是保证疗效的最关键指标，同时稳定病情常用的治疗手段。总体而言，食管胃底静脉曲张破裂出血在临床中作为十分严重的一种消化道急性出血类疾病，诱因较多，在治疗措施的选择上积极寻找患者致病因素，然后采取适当预防措施，是控制出血的重要途径。

2内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的研究现状

胃底食管静脉曲张患者在治疗方案的选择上主要划分为三大类预防性治疗措施，首先为初次出血的治疗，其次为急性出血，然后为再次出血。目前在治疗方式的选择上，措施可选择的类型较多，但其中内镜治疗发挥的作用无法被替代[2]。还有常见的鱼肝油酸钠、乙醇等内镜下硬化疗法，也有着广泛使用面积。近年来采取的多环套扎装置在本病治疗中应用面积逐渐扩大，均能有效根除静脉曲张；而且套扎术与硬化疗法最终的疗效基本无差异，但前者的后期并发症更低，所以套扎治疗技术有取代硬化疗法的趋势。

3常规内镜治疗法

3.1内镜下套扎术

内镜下套扎技术最早应用于痔疮患者的治疗，通过不断演变和改进，最终应用于食管胃底静脉曲张破裂出血治疗。在具体操作时，主要通过内镜下施术，对患者曲张静脉进行套扎，从而达到止血目的；套扎部位可形成血栓，加速病灶处组织坏死以及纤维化，从而防止二次出血。由于该技术操作十分简便，且安全性高，深得医患认可。在伍畅[3]等人研究中指出，针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者，选择内镜下套扎技术治疗，相较于传统用药，止血成功率明显更高。这也进一步可以看出，对于症状较轻的食管胃底静脉曲张破裂出血患者，在选择药物止血的同时配合内镜下套扎术，可以进一步提升效果。不过在研究中还发现传统内镜下套扎术在具体操作时需要多次结扎，所以患者恢复速度较慢，而后期改进的密集型套扎法则减少了套扎次数，缩短住院时间，但治疗效果均能得到保障。由此可以看出，在内镜下选择套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血整体的效果十分确切，而且多环套扎相较于单环套扎而言，效果更优。

3.2硬化剂注射治疗

在食管胃底静脉曲张治疗中，通过内镜下注射硬化剂，能够有效控制后期破裂出血，也能预防二次出血发生的可能性。该技术最早于20世纪应用，尤其在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血时，对于改善食管静脉曲张以及防止出血有着巨大优势。张爱佳[4]等人在研究中进一步指出，食管胃底静脉曲张破裂出血患者选择内镜下注射硬化剂，相较于常规保守治疗，最终止血效果更优，治疗有效率高于对照组。由此也可以看出，通过内镜下注射硬化剂，可以有效降低食管胃底静脉曲张患者后期破裂出血的风险。另外赵静[5]等人在研究中通过对比内镜下注射硬化剂和内镜下套扎术，研究发现最终出血控制率以及并发症发生率的指标存在统计学差异，有着其各自优点；例如套扎术对于降低病死率和再出血率方面优势更高，硬化剂注射则能够降低静脉曲张复发可能。所以根据不同患者病情，可选择对应治疗技术。

3.3注射组织胶治疗

文海[6]等人在研究中针对胃底静脉曲张出血患者选择内镜下注射组织胶治疗，对于急性发病患者可有效控制出血，同时也能够防止后期出血发生，安全性值得保障。程志才[7]等人则采取内镜下注射组织胶治疗，术后患者并发症发生率低，而且再出血率同样得到有效控制。从具体治疗原理来看，组织胶可以通过自身迅速固化的优势，在注入病灶区域后和血液相融合，最终形成固体聚合物，从而闭塞血管，达到迅速止血的目的。尤其这一治疗措施针对部分粗大且胃部糜烂的静脉曲张患者，应用优势十分显著。临床中主要选择三明治夹心法用于提升组织胶注射的疗效，其中可选择碘油+组织胶+碘油。不过在以往的研究中仍然发现，选择组织胶治疗时，由于注射的黏合剂较多，所以后期可能存在远期并发症的风险[8]。

4内镜下联合治疗

为了提升低食管胃底静脉曲张破裂出血患者止血效果，防止治疗后二次出血发生风险，在部分发病期且病情严重的患者中，行内镜下治疗时，单一手术效果欠佳，因此需要采取多种内镜下技术联合治疗，从而保证疗效。在朱瑞农[9]等人的研究中，通过套扎法联合组织胶注射治疗，观察后发现患者出血发生率显著下降，而且静脉曲张数目减少。蒋召芹[10]等人在研究中则通过注射硬化剂联合套扎法用于患者的治疗。止血成功率高于对照组。卓宇宏[11]等人则通过对比研究发现选择，内镜下套扎与硬化剂等措施序贯联合治疗，要明显高于单一治疗技术，缩短了患者治疗时间，术后并发症发生率低，效果尤为明显。由此可以看出，选择内镜下联合治疗的措施，相较于单一治疗技术治疗效果更具优势。

5超声内镜在食管胃底静脉曲张破裂出血患者中的应用

选择超声内镜治疗时，主要通过直视来观察患者内部解剖形态，能够更加精准地去病灶，而且超声扫描的优势在诊断方面能够准确评估病情严重程度，辅助医师做好后期出血风险的预测，因此整体来看应用优势极其显著。在内镜下行套扎术治疗时，虽然可以迅速使静脉曲张血管得到闭塞，但是无法处理黏膜下血管，所以这便需要采取联合治疗形式。例如在套扎术治疗结束后，再序贯选择超声内镜引导注射硬化剂，从而使黏膜下血管闭塞。在吴巍[12]等人中，针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者的治疗，在套扎术应用完毕后，分别选择胃镜及超声下注射硬化剂治疗，发现超声内镜注射硬化剂的次数明显下降，由此可见超声内镜引导下注射时由于准确性高，操作更加精准，是降低注射次数的重要原因。

6内镜下精准断流术

在食管胃静脉曲张患者的治疗中，选择精准断流术主要通过寻找曲张静脉来源，从而在源头进行根治，达到闭塞血管，防止后期出血发生，通过精准处理，后期出血率显著下降。在周文杰[13]等人的研究中通过精准断流，整体的治疗效果及安全性较高。于亚宁[14]等人在选择内镜下精准断流术治疗时，相较于传统序贯注射治疗，注入物用量平均值较低，而且治疗次数下降，后期安全性和出血率的控制基本一致。由此可以看出，精准断流术与传统内镜治疗方式相比而言，在静脉曲张治疗中更为彻底，且治疗次数少，因此患者恐惧感更低，更容易配合治疗，

7透明帽使用

在内镜操作中，透明帽安装于前端，以保证镜体与消化道黏膜间保持安全距离，同时也能辅助医师获取最佳的施术视野，留有更多操作空间。一般在硬化治疗过程中，选择透明帽时可以有效提升硬化治疗的成功率，对于防止并发症的发生帮助较大；操作完毕后，对于防止并发症的发生帮助较大。另外在操作完毕后，常规治疗时容易发生穿刺点出血现象，透明帽的安装则起到压迫穿刺点的作用，从而降低出血的可能，也能使静脉充分得以暴露。同时在使用过程中，受到压迫力的影响，食管蠕动的情况明显得到改善。在李菲[15]等人的研究中，通过应用透明帽辅助治疗静脉曲张，后期出血发生率显著下降。相较于常规内镜治疗而言，一方面施术视野更为清晰，而且有利于固定靶静脉，做到压迫止血。所以在透明帽辅助下开展内镜手术治疗，合理把控安全距离，防止硬化剂进入患者深层组织，并发症发生率得到显著控制。

结语

在现阶段针对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，内镜下常用技术为组织胶注射、硬化剂注射、套扎术等，还有诸多联合治疗形式，而不同方式在止血方面效果确切，而且并发症低，各自优缺点明显，针对不同患者的实际病况，必须选择合理的治疗措施来加以治疗，方能有效提高疗效，防止并发症发生。当然在手术方式的选择上，必须按照医院当地情况以及医师经验来做合理选择，方能提升最终疗效。在后期研究中可以发现，通过超声内镜等新技术的不断革新，在食管胃底静脉曲张破裂出血治疗中必然进一步提升疗效，使患者收益最大化。

参考文献

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第一作者简介:肖守梓(1998-)，男，汉族，江西省吉安市，硕士在读，

住院医师，赣南医科大学第一附属医院，研究方向为消化内科。

通信作者:吴雄健(1978-)，男，博士，主任医师，研究生导师，

研究方向:消化系统的基础与临床研究