基层全科医生主导的社区高血压患者分级管理模式探索

摘要：目的 探讨基层全科医生主导的社区高血压患者分级管理模式的应用效果。方法 选取2022年1月至2022年12月社区内的高血压患者100例，随机均分为对照组和观察组，每组50例。对照组实施常规管理模式，观察组实施全科医生主导的分级管理模式，对比两组患者的血压控制情况、治疗依从性及生活质量。结果 观察组患者的血压控制达标率、治疗依从性评分均高于对照组，生活质量评分也优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 基层全科医生主导的社区高血压患者分级管理模式能有效提高患者的血压控制效果、治疗依从性及生活质量，值得在基层社区推广应用。

关键词：基层全科医生；社区高血压；分级管理模式

前言

高血压属于典型的慢性病种，其发病率处于持续上升的趋势当中，逐渐发展成为威胁人类健康的全球性公共卫生问题，在基层医疗卫生体系中，高血压患者的数量庞大，大多以门诊的形式开展诊疗工作，很难实行系统的住院管理策略[1]。鉴于此种情况，创建符合社区特征的高血压综合防控体系变得十分迫切，本研究旨在改良基层管理路径，明显改善高血压患者的血压控制状况以及生活品质，从临床角度来讲，又有着重要的社会意义和公共健康价值[2-3]。全科医生作为基层医疗卫生体系中的重要支撑力量，依靠自身的医学理论功底深厚以及丰富的临床经验，在达成患者全生命周期健康管理并开展多样化服务方面有着重要作用。本次研究针对基于全科医生的社区高血压患者分层管理模式的实际应用情况展开探究，意在给基层高血压患者的规范化诊疗给予科学的依据和操作上的指导[4]。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2023年1月至2024年12月社区内的高血压患者100例，纳入标准：（1）符合高血压的诊断标准；（2）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等器官疾病；（2）存在认知障碍或精神疾病无法配合研究；（3）中途退出研究。将患者随机均分为对照组和观察组，每组50例。对照组男26例，女24例；年龄45~78岁，平均（62.35±5.21）岁；病程1~10年，平均（4.52±1.23）年。观察组男28例，女22例；年龄46~79岁，平均（63.12±5.45）岁；病程1~12年，平均（5.12±1.56）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会的审核并批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组实施常规管理模式，包括定期门诊随访、血压监测、药物管理是重要环节。

1.2.2 观察组

观察组实施全科医生主导的分级管理模式，具体内容如下：

（1）分级评估

全科医生在临床当中起着非常重要的作用，其主要工作是做系统的健康评估和准确的风险分层，把患者分成低危、中危和高危三个等级。低危组主要是轻度高血压但没有其他合并症的人，病情比较轻，短时间内出现严重并发症的可能性不大。中危组包含轻到中度高血压并且有1-2个附加风险因素，比如年纪大或者家族有遗传倾向，健康状况存在很大的不确定性，采用更为严格的监测和干预手段来减少潜在的风险。高危高血压患者最突出的特点就是血压明显升高，同时存在三项以上危险因素叠加的情况，或者已经出现心脏、肾脏以及视网膜方面的损害现象，特征既加快高血压病程发展的速度，增加心血管方面出现意外情况的风险。在借助评估工具后，全科医生就能准确地判定出患者当前的健康状况，从而为制定出符合个人特点的干预方案奠定基础。

（2）个性化方案

按照分级评价的结果，全科医生可以针对不同的个体制定出个性化的干预方案，对于低风险人群，健康管理的重点在于引导生活方式的改良，要改善膳食结构，比如削减食盐的食用量，加大钾元素的摄取，提升蔬果的比例。开展规律性的体育锻炼，每周至少达到150分钟的中高强度有氧运动，以此来加强心肺功能和身体素质，还要进一步增强戒烟限酒的意识，提倡养成并维持良好的生活习惯，从而有效地减小慢性病出现的可能性。做到对目标群体健康状态的持续性监测，就要创建起规范化的随访体系，比如说每三个月做一次全面的评价，重点关注行为改变的效果以及血压变动的情况，保证一直关注着健康状况。

（3）健康教育与心理支持

在全科医疗服务里，定时开展有关高血压患者的专题健康教育讲座有着非常重要的意义，活动依靠系统的课程安排以及严密的知识架构。用通俗易懂的语言去阐述高血压的发病机理，临床危害以及正规的治疗途径，重点突出科学预防策略的实际应用价值，以此加强大众对这种疾病的认识水平和自我管理技能。通过直观形象的表现方式，让患者深刻领会高血压的危害，全面认识合理用药和健康生活方式对控制病情的重要作用以及迫切性。通过临床研究显示，全科医师在诊疗期间格外看重患者的心理健康状况，因为高血压患者由于长期的病痛以及可能产生的并发症，常常会表现出焦虑和抑郁的情绪，所以医疗服务供给者在执行综合照顾的时候，着重留意心理方面的干预手段。通过倾听患者的需求，引领塑造起积极应对疾病的心理机制，从而减轻负面情绪，改善治疗的遵从度，而且还能增进医患之间的交流与合作。

1.3 观察指标

血压控制情况：统计治疗前后血压指标。

治疗依从性：采用治疗依从性评价表，分数与治疗依从性为正比。

生活质量：采用生活质量评价表，分数与生活质量为正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，采用t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压控制

治疗前，两组患者的收缩压和舒张压比较（P＞0.05）；治疗后，两组患者的收缩压和舒张压均低于治疗前，且观察组的收缩压和舒张压均低于对照组（P＜0.05）。

表1 血压控制情况比较（x̄±s）

2.2 治疗依从性比较

观察组治疗依从性评分高于对照组（P＜0.05）。

表2 治疗依从性（x̄±s）

2.3 生活质量

观察组生活质量评分高于对照组的（P＜0.05）。

表3 生活质量（x̄±s）

3 讨论

高血压属于长久以来威胁大众健康的慢性病种，在基层社区里发生率一直在攀升，由于医疗资源短缺加上住院管理方式存在局限性，患者血压控制的效果很难达到理想状态。创建符合基层社区特点的高血压综合防治体系就变得非常急切，既有着重大的现实意义，又对于优化公共卫生服务网络，改善民众健康状况，推动健康中国战略的落实都具有重大战略意义。

全科医生作为基层医疗卫生服务体系的核心支撑力量，依靠坚实的医学理论根基和丰富的临床经验，努力给患者给予系统化、连续性且综合性的健康管理服务。本研究依照上述情况设计出以全科医生为核心的“分层分级”管理形式，这种形式凭借创建多层面评价体系，制订个性化健康干涉计划，加强健康教育和心理疏导，实行家庭医生签约制度，整合多学科资源协同工作等手段，目的在于达成对受试者精准化和细致化的健康管理目的[5]。采取分层评估方法，按照患者的血压状况，危险因素分布以及靶器官损害情况，做到风险等级的准确划分，给制订个性化健康管理计划赋予科学根据，依照个体特点规划的干预办法，通过不一样的生活调节指引和药物医治安排，再加上定时跟踪访问，可以持续观测血压波动和靶器官损伤发展情况，随时修正诊疗策略，从而明显改良血压控制效果并改良临床预后，把健康教育和心理支撑结合起来的综合干预形式，既改善患者对高血压的认识水平，又减轻焦虑抑郁情绪，加强治疗依从性，促使整体健康状况朝着积极的方向改变。家庭医生签约服务的关键所在就是形成系统化，连续性并且个性化的健康管理路径，通过创建完备的个人健康档案，医疗服务团队可以随时得到并且剖析这些数据信息，从而及时调节干预手段，极大改善服务的精确度和有效性，跨学科协作机制可以最大限度地发挥各级医疗机构的专业特长和相互补充的效果，在应对复杂疾病或者高血压等慢性病的管理方面，给出更加科学合理的综合治疗方法[6-7]。个性化的医疗管理形式主要考虑患者的个体特点以及生理上的不同，既重视治疗方案是否可行，又看重能否达到最佳的治疗效果，极大地增强遵守医嘱的程度以及就医感受。定时举办有关高血压等常见心血管疾病的健康教育活动，全面提高人们对疾病的认识水平，详细剖析按照规定服药并改变生活习惯的重要性，进而促使患者积极投身到自我管理当中来，明显改善生活品质并推迟病情的发展速度，针对患者的心理健康需求给予及时的心理帮助和支持服务，有效地减轻患者因各种原因而产生的焦虑、抑郁等不良情绪，进一步加强战胜疾病的信心和动力。借助家庭医生签约制度与多学科协作机制创建起高效的协同支持体系[8]。连续性健康档案是家庭医生签约服务的关键支撑要素，它要给临床决策给予系统化的依据，做到精准化监测和标准化管理，通过整合多种学科的专业资源，可以针对复杂的病例规划出科学规范的综合干预计划，体现出现代医疗体系合作的重要意义以及实际应用价值。模式依靠全周期，全流程的管理方法，在高血压患者的血压控制上收获明显的成果，改善的生活品质，而且促使优质的高效基层医疗服务向社区拓展，让居民在附近的就医环境里就能享受到专业的诊疗服务，保证每个患者都能得到及时，方便又高质量的健康管理感受。

综上所述，基层全科医生主导的社区高血压患者分级管理模式能有效提高患者的血压控制效果、治疗依从性及生活质量，值得在基层社区推广应用。

参考文献

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