医院-社区-家庭延续性护理在冠心病合并慢性心力衰竭患者中的实践探究

【摘要】目的：探究医院-社区-家庭延续性会在CHD合并慢性心力衰竭患者中的应用价值和护理效果。方法：针对此研究目的，本院主要选取近三年收治的患者，共选择17311例患者，对选取的患者平均分成两个小组，分成DZ组（对照组的简称）和GC（观察组的简称），其中DZ组患者为8656例，GC组患者为8655例，对比两组患者的遵医行为、护理效果。结果：GC组患者的生命质量评分高于DZ组患者，遵医行为评分高于DZ组，（p＜0.05）。结论：可以看出医院-社区-家庭会延续性护理起着显著的护理效果及价值，相较于电话随访的延续性护理模式，更加遵循以人为本的原则，根据患者的病情，制定个性化的延续性护理，让患者日后的生活质量有所改善。

【关键词】家庭-社区-家庭延续性护理；冠心病；合并慢性心力衰竭；自我效能感应；遵医行为

【引言】

目前来讲，临床上患有冠心病的患者逐步增多，冠心病的英文简称为CHD，患上冠心病的患者心功能有所下降，如果没有按时服用药物或者养成良好的生活习惯，严重的情况下容易诱发慢性心力衰竭，直接影响CHD患者的生命质量。再加上患有CHD合并慢性心力衰竭的患者，一般为中老年人，日常管理行为较差，没有按时按量服用药物，饮食上也没有禁忌，导致自身的病情加重[1-3]。对于CHD合并慢性心力衰竭的患者来讲，除了正规的治疗外，护理工作也尤为重要，通过各项护理操作，缩短患者康复的时间，缓解一些疾病的症状。在之前，对CHD合并慢性心力衰竭患者主要采取常规的护理方案，尽管起到一定的护理效果，但往往没有达到预期[4-6]。而医院-社区-家庭延续性护理是一种新型的护理模式，从医院的护理延长到社区和家庭的护理，属于系统化综合化的护理模式，实现三面无缝隙的护理，管理患者出院后的行为，提高患者自我管理的意识，掌握自我管理的行为和技能，在日常生活中稳定自身的病情。

1.资料与方法

1.1一般资料

本院主要选取近三年收治的CHD合并慢性心力衰竭的患者，共选择17311例患者，对选取的患者进行平均分配。其中DZ组患者中男患者数量为4328例，女性患者为4327例，共8655例，年龄区间为45-80岁，平均年龄（63.28±6.28）岁；GC组患者中男患者数量为4328例，女患者为4328例，年龄区间为46-80岁，平均年龄（63.46±6.34）岁，比较两组患者的一般资料无显著差异。

1.2方法

1.2.1电话随访式延续性护理

DZ组患者主要采取这一延续性护理模式，具体情况如下。

（1）在出院之前，护理人员对患者进行出院的指导和叮嘱，包括日常的注意事项、饮食注意事项、用药注意事项等。（2）在患者办理出院时，可以留一下患者本人或者家属的电话号码，定期对患者进行电话随访，从电话沟通交流中了解患者平日用药饮食的情况，对患者存在疑问的地方进行解答。

1.2.2医院-社区-家庭延续性护理模式

GC组患者主要采取这一延续性护理模式，具体情况如下。

（1）构建专业能力较强的护理队伍：在真正开展延续性护理之前，需要构建专业能力和综合素养较强的护理队伍，由专业的护士长作为护理队伍的组长，还包括营养师、康复师、责任护士、家庭人员、社区医护人员等，需要三方人员沟通组建护理队伍。在患者出院前期，护理人员需要充分了解患者的病情和身体情况，为患者出院后制定个性化的饮食方案、用药方案等，向患者介绍每一护理操作的意义与优势，让患者出院后也能遵从医嘱[7-9]。

（2）打造健康宣教群聊。等到患者出院之前，护理人员需要成立患者健康宣教的群聊，对于没有移动电子设备的老年患者来讲，可以留下家里人的手机号和电话号，由护理人员将出院的患者们，拉进成立的微信群聊，定期推送有关CHD和慢性心力衰竭的知识，也可以在群聊中设置打卡活动，如运动打卡，每天训练完毕的患者，群聊中的打卡活动，让患者意识到出院后自我管理的重要性[10]。

（3）成立社区护理门诊：等到患者出院后，专业的医院可以派遣专业能力较强的护士，下沉到社区当中，与社区的护理人员成立医院-社区护理门诊，做好社区护理人员的培训活动，让社区护理人员掌握CHD和慢性心力衰竭延续性会的技能和知识，包括延续饮食护理技能、运动护理技能等，定时更新健康资料。

（4）打造医院、社区护理群聊：加强医院护理人员和社区护理人员的沟通交流，在微信平台上建立医院、社区护理群聊，便于医院护理人员第一时间了解到患者的实际情况，对社区护理人员进行正规的指导。

（5）定期进行居家护理服务。在开展护理服务之前，社区护理人员需要充分了解患者病情情况、住院恢复情况、家庭情况等，因为有部分患者是独居老人，家属不时常陪伴老人的身边。那么对于这样的老年患者，需要调整随访的时间，增加随访的次数。对于病情不是特别严重，且有家属陪伴的患者，间隔两周随访一次，制定良好的饮食计划和运动计划，让家属多陪伴左右，也要关注患者日常的精神状态，当发现精神状态不良时，第一时间告知社区护理人员，由护理人员制定个性化的心理护理，缓解患者心中的不良情绪。对于病情严重的患者来讲，每周进行1～2次的居家随访，每天进行电话随访，对患者存在疑问的地方详细解答，做好患者各方面的护理指导，两个小组均护理到出院后的四周。

1.3观察指标

观察患者的自我护理行为。主要采取专业的量表进行评分，包括四个方面，总分值为0-172分，分数与护理质量成正比。

观察患者的遵医行为。采用自制的评分量表，一共分为四项，每项分值为0-25分，分数与遵医行为成正比。

观察患者的自我效能感评分。采用专业的量表进行评分，分值为0-40分，分数与自我效能感成正比。

观察患者的生命质量，一共包括八个维度，总分值为0-100分，分数与生命质量成正比。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料采用“（x̄±s）”表示，t检验；计数资料采用“n/%”表示，用χ2检验，当P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1对比两组患者的遵医行为

GC组患者的遵医行为评分优于DZ组，结果比较差异较大，（p＜0.05），见表1。

表1遵医行为评分比较（x̄±s，分）

2.2对比两组患者自我效能感评分

GC组患者自我效能感评分高于DZ组，具有显著的差异性，（p＜0.05），见表2。

表2自我效能感评分对比（x̄±s，分）

2.3对比两组患者的生命质量评分

GC组患者的生命质量评分高于DZ组患者，具有显著的差异性，（p＜0.05），见表3。

表3生命质量评分比较（x̄±s，分)

2.4对比两组患者的自我护理能力

GC组患者的自我护理能力优于DZ组患者，具有显著的差异性，（p＜0.05），见表4。

表4自我护理能力评分比较（x̄±s，分）

3.讨论

GHD合并慢性心力衰竭是比较复杂常见的情况，其病理机制涉及心肌缺血等因素，一般是CHD患者在日常生活中没有管理自身的病情，在饮食、用药方面都没有谨遵医嘱，导致病情反反复复的加重，长时间容易诱发慢性心力衰竭，让CHD患者的心功能逐渐衰弱，如果没有及时到医院就诊和治疗，容易危害自身的身体健康和生命。对于入院治疗的患者来讲，大部分患者为中老年人，自身对疾病的危害和知识不够了解，没有配合医护人员的各项操作，影响护理质量[11-12]。延续性护理是一种新型的护理模式，与基础护理存在不同，延续性护理一直延续到患者出院后的几周到几个月不等，在此过程中坚持电话随访，了解患者日常疾病护理的情况，做好饮食、运动方面的指导。电话随访方式的护理优势不明显，医院-社区-家庭延续性护理是一种新型的护理模式，需要三方的加入，包括医院护理人员、社区护理人员、患者的家属等，在出院后对患者进行正规的指导，提高患者出院后护理的依从性。通过三方联合的护理模式，将出院后的患者拉进一个微信群，定期在微信群发布一些有用的视频或者文章，让患者每天观看一些护理的知识点和技能，提高患者自我管理的质量。

本文研究显示：GC组患者的生命质量评分和自我管理评分均高于DZ组，结果比较有较大差异，（p＜0.05）。

可以看出医院-社区-家庭延续性护理模式在CHD合并慢性心力衰竭患者中具有应用的价值，具体如下。

（1）此种延续性护理与电话随访不同，由专业的医院护理人员下沉到社区医院，对社区护理人员进行专业的护理，定期对患者上门随访，根据患者居家的实际情况，采取个性化的护理干预，更好改善患者的病症，让患者掌握自我护理的技能。

（2）社区护理人员通过对患者及家属讲述自我护理的技能、自我护理的知识、疾病的知识，对于患者及家属群中存在的疑问进行详细的解答，加强患者对疾病知识的了解，显著提高患者遵医嘱的行为。

（3）实现医疗资源的合理配置。通过医院、社区、家庭之间的合作。帮助资源共享，提高医疗资源的利用效率，也能减少患者住院的时间，减少患者医疗费用和支出。

总而言之，医院-社区-家庭延续性护理模式在冠心病合并慢性心力衰竭患者中具有显著的护理效果，平稳患者的病情，纠正患者不良的行为习惯，让患者配合护理人员的各项操作，提高患者日后的生活质量，值得被广泛宣传与推广。

参考文献：

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