1例替妥尤单抗治疗重度Graves眼病患者的护理

中山大学附属第一医院广东广州 510080

摘要：【摘要】总结1例替妥尤单抗治疗重度Graves眼病的护理经验。护理要点：加强眼部护理，提高患者舒适度；建立多学科团队合作，共同制订患者治疗及护理方案；加强用药管理及观察；鼓励家属陪伴就医，医护患建立信任关系与情绪支持，提高患者疾病管理能力。经过精...

关键词：

替妥尤单抗；重度Graves眼病；多学科合作；护理

出处：

《医学前沿》2025年24期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】总结1例替妥尤单抗治疗重度Graves眼病的护理经验。护理要点：加强眼部护理，提高患者舒适度；建立多学科团队合作，共同制订患者治疗及护理方案；加强用药管理及观察；鼓励家属陪伴就医，医护患建立信任关系与情绪支持，提高患者疾病管理能力。经过精心的治疗及护理，患者突眼症状明显改善。

【关键词】替妥尤单抗；重度Graves眼病；多学科合作；护理

Graves 眼病( GO) ，也称甲状腺相关眼病（TAO），是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，位居成人眼眶疾病发病率首位。最常见的表现为畏光流泪、眼球自发疼痛、眼睑退缩、眼球突出、复视、斜视、暴露性角膜病变和视神经病变，甚至失明[1]。目前Graves 眼病的药物治疗主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等常规手段，可缓解炎症及相关并发症，但无法阻止疾病进展。因此眼球突出以及斜视、复视改善作用有限，影响患者的生活健康和生活质量[2]。近年来生物制剂的上市，为Graves 眼病带来了全新的治疗手段。目前，临床应用于Graves 眼病的生物制剂主要有替妥尤单抗（包括国外替妥尤单抗冻干粉针剂和国产替妥尤单抗NO1注射液）、托珠单抗和利妥昔单抗。三种生物制剂均被国内外的指南和共识所推荐。其中替妥尤单抗获批了TAO适应症，托珠单抗和利妥昔单抗为超说明书用药[3]。临床工作中关于替妥尤单抗治疗重度Graves眼病的病例少见报告，且缺乏针对这一特殊群体的护理经验。我院于2025年3月29日收治了一例重度Graves眼病患者，经医生评估该患者双眼CAS 5分，EUGOGO分级威胁视力型，该患者采用替妥尤单抗治疗的方法，并联合科学有效的护理措施及心理干预，取得了满意疗效，现将其治疗中的护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，34岁，2025年1月无明显诱因出现活动后心悸、气促，伴手抖、双眼睑轻度肿胀、失眠，遂至当地医院就诊，诊断甲状腺功能亢进症，予口服甲巯咪唑10mg BID及普萘洛尔10mg BID治疗。治疗后2月患者症状逐渐加重，出现双眼结膜明显充血水肿，下睑结膜肿胀外翻，双眼不能闭合，伴视物模糊、视物重影，外院予云克调节免疫、针灸及中药治疗后无明显好转。患者因“心悸伴手抖2月余，双眼球突出、胀痛2月”于2025年3月29日入住我院内分泌科。入院眼科检查：眼球突出明显，伴有球结膜脱出，伴有视力下降，有复视，VOD0.25、VOS0.2-1，双眼眼睑重度肿胀，闭合不全约6-7mm；双眼球结膜高度充血水肿伴有脱出约4mm，表面伴有黄绿色脓性分泌物附着，双眼角膜下方可见片状上皮缺损，FL（+），双眼正位，眼球运动各方位受限（图1a)。

辅助检查结果示：促甲状腺刺激激素(TSH)0.080 uIU/mL，游离T3 6.245 pmol/L，游离T4 12.71pmol/L，甲状腺球蛋白(TG) 277.000 ng/mL，促甲状腺受体抗体(TRAb) 21.90 IU/L，糖化血红蛋白5.20% 。甲状腺彩超：甲状腺大小正常，回声稍欠均匀，血流信号增多，诊断甲状腺功能亢进症。MR结果示：符合甲状腺相关眼病MR表现：影像学提示疾病处于活动期可能大（左侧眼球突出约25mm，右侧眼球突出约27mm，双侧内、外直肌、上睑提肌及上、下直肌肌腹明显增粗，以下直肌为著，T2WI压脂信号增高，增强扫描尚均匀强化）。入院诊断：Graves眼病（双眼CAS 5分，EUGOGO分级威胁视力型）、甲状腺功能亢进症。

1.2 治疗与转归

入院后，我科立即组建内分泌科医生及护士、眼科医生、影像科共同协作的多学科团队，为患者制订治疗及护理方案，主要内容如下。患者每3周行一次替妥尤单抗治疗，预计总疗程8次，1-2次治疗结束后，眼科医生评估治疗效果；治疗期间监测甲状腺功能、血糖、电解质、肝肾功能、听力情况；联合人工泪液治疗，减少眼部并发症，提高患者舒适度；患者住院期间加强健康知识宣教，提供安静舒适环境，室内避免强光及烟雾刺激，嘱患者严格戒烟及限酒；鼓励患者家属陪伴就医，医护与患者建立信任关系与情绪支持。目前患者经过三次替妥尤单抗治疗，双眼视力较前提高，眼部炎症反应减轻，症状明显好转，CAS评分、突眼度较治疗前明显改善（图1bcd）。

2. 护理

2.1 一般护理提供舒适安静的住院环境，室内避免强光刺激；患者入院时有视物模糊、重影，留陪人协助其生活照护；嘱患者高枕卧位，治疗期间注意休息，避免熬夜及用眼疲劳；饮食上戒碘、予高热量、高蛋白、富含维生素饮食，嘱患者严格戒烟限酒。

2.2 眼部护理 ①经眼科医生评估患者病情，患者双眼暴露性角结膜炎，予加替沙星滴眼液双眼每2小时/次（白天），贝复舒眼用凝胶双眼每2小时/次（白天），思然滴眼液双眼每半小时/次（白天），环孢素滴眼液双眼每天4次，泰利必妥眼膏睡前双眼厚涂+油纱或湿纱覆盖。②指导患者保护眼睛，外出时佩戴深色眼镜，防止强光及灰尘刺激。

2.3 用药护理替妥尤单抗Ⅲ期研究：显著改善中重度活动期甲状腺相关眼病患者突眼，炎症反应和生活质量且安全性良好。其作用机制包括：阻断TSHR与IGF-1R复合体信号通路，抑制眼眶成纤维细胞产生透明质酸，从而减少眼外肌、眼眶脂肪体积；抑制免疫反应，具有抗炎作用[4]。掌握替妥尤单抗的正确的使用方法[5]：替妥尤单抗需低温避光保存，从2℃-8℃冰箱取出后不可立即使用，待放置接近室温后方可使用。每次输注时，患者所接受的替妥尤单抗NO1剂量不是固定的，根据患者的体重计算，首次用药按每千克体重10mg给药，此后按每千克体重20mg给药。配置方法[5]：①根据患者的用药剂量计算出替妥尤单抗NO1注射液体积V（ml)，从250ml无菌生理盐水输液袋中抽取（25+V)ml无菌生理盐水并弃置。②将计算出替妥尤单抗NO1注射液体积V（ml)，一次性转移到生理盐水输液袋中，并记录配置开始时间。该患者体重为75kg，首次用药剂量为750mg，替妥尤单抗NO1注射液体积为15ml，从250ml无菌生理盐水输液袋中抽取40ml无菌生理盐水并弃置后将替妥尤单抗NO1注射液体积15ml转移到生理盐水输液袋中，配置成225ml的液体用于输注。药品稀释后立即使用，稀释溶液在室温环境（20℃-25℃），避光保存不超过4小时或在冷藏环境(2℃-8℃)不超过12小时，放置时间为配制完成开始计时至给药完成。③每3周使用一次，总共8次，治疗时长约5个月，前2次输注大约持续90分钟，如果耐受良好，后续输注的最短时间可缩短至60 分钟。

2.4 药物不良反应的观察及护理 ①月经不调：在国内II/III期临床研究中女性月经不调比例约22%，绝大多数为轻度，多在用药1~2次后出现。平均缓解时间约半年，约80%无需治疗，大多数月经不调在治疗期间或治疗后消失[5]。②高血糖症：在国内II/III期临床试验中，14.9%的甲状腺眼病（TED）患者发生高血糖症（包括空腹血糖受损、血葡萄糖升高、高血糖症）[5]。替妥尤单抗引起的高血糖大多为轻度和中度，且多数无需治疗或口服降糖药物治疗后可以控制或好转。③听力减退和耳鸣：替妥尤单抗引起的听力受损。④肌肉痉挛：国内II/III期临床研究发现，7% 甲状腺眼病(TED)患者报告肌肉痉挛，主要影响下肢，没有电解质异常的证据，大多数无需治疗或适当的治疗后可以恢复正常或好转[5]。⑤输注时的不良反应：仅约1%接受替妥尤单抗N01注射液治疗的甲状腺眼病(TED)患者报告了输注反应。大多数输液反应发生在任何一次输注期间或输注后1.5小时内，可通过停止输注，评估患者生命体征，气道通畅性给予对症处理，当发生严重输液反应时，需立即停止药物输注，并根据患者病情予吸氧、支气管扩张剂、抗组胺药、糖皮质激素等治疗[5]。该患者在替妥尤单抗治疗前排除禁忌症，治疗前向患者说明听力损害风险，并与TAO导致的视功能恶化风险进行权衡。同时严密筛查已知危险因素（既往听力损失病史、内耳病变、高龄、吸烟、耳毒性药物、高血压、糖尿病和长期暴露在噪音环境等），以便早期识别亚临床听力损害[6]。同时治疗前筛查空腹血糖、糖化血红蛋白以及其他血糖控制评估指标检测，输注过程中加强巡视，主动询问患者的感受，教会患者自我病情的识别方法，患者在治疗期间未发生不良反应。目前患者已行三次替妥尤单抗治疗，患者眼外肌、泪腺、眼睑水肿较钱减轻；视力较前提高，突眼度明显改善：3月31日MR结果：左侧眼球突出约25mm，右侧眼球突出约27mm；5月25日MR结果：左侧眼球突出约16mm，右侧眼球突出约16mm。

2.5 心理护理该患者因外貌改变产生羞耻感，不愿社交，针对患者的心理问题首先与患者建立信任关系与情绪支持，鼓励患者表达对疾病、外貌和生活的担忧，避免评判和敷衍。共情与接纳，认可患者的痛苦，避免无效安慰。其次对患者行疾病教育与认知调整，用通俗语言说明Graves眼病是免疫系统的问题，而并非个人错误，疾病治疗需要数月，改善是渐进的，减少因急于求成导致的挫败感。增强患者的自我接纳与应对能力，建议患者佩戴墨镜修饰眼部外观，渐进式暴露社交，逐步恢复社会活动。鼓励患者家属陪伴就医，协助日常护理。在平常的护理工作中，加强患者的心理辅导，加强疾病知识宣教，提高患者对本病的认识，增强其应对疾病能力，让患者保持良好的心态，积极配合治疗。

3. 小结

Graves眼病是甲亢患者较少见的并发症，目前对于活动性 Graves眼病患者多采用大剂量激素冲击疗法或免疫抑制剂治疗，该方法副作用大，患者依从性差，因此在护理工作中更应该重点关注患者的心理辅导及患者对疾病的认知。目前国产替妥尤单抗N01注射液于2025年3月获得国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）的批准用于甲状腺眼病(TED)的治疗，能有效降低突眼度，促进眼眶组织炎症消退，改善眼眶组织充血和水肿，并能改善复视，使患者突眼的症状和体征得到极大改善，本案例在常规护理的基础上，严密观察用药后的副作用，定期监测甲状腺功能、肝肾功能，加强眼部护理，给予患者心理支持，增强患者对疾病的治疗信心，达到最佳的治疗效果。

1例替妥尤单抗治疗重度Graves眼病患者的护理(图1)