经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的原因分析及护理对策

摘要：目的分析经内镜逆行胰胆管造影术并发术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）的原因，并对预防策略及护理措施进行总结。方法 选取2022年7月至2023年7月入住上海市浦东新区人民医院消化内科行ERCP术的患者75例，对ERCP术后PEP的发生原因与预防对策进行探究。结果75例患者术后有5例发生胰腺炎，发生率为6.6%，经治疗后5例患者均治愈出院。结论：ERCP术后PEP发生率比较高，通过术前评估，及时发现PEP高危因素，对术后可能引发胰腺炎的原因进行分析，及时采取有效预防对策，对降低ERCP术后PEP的发生尤为重要。

关键词：经内镜逆行胰胆管造影术；术后胰腺炎；原因分析；护理对策

中图分类号：R473.6

胆总管结石以及多种胆胰系统疾病的黄金治疗标准中，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其微创性而备受推崇。相较于传统的开放手术，ERCP能够显著减少患者的创伤。然而，ERCP并非毫无风险，其可能引发的并发症包括术后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、感染以及心肺功能受损等[1]。特别值得关注的是，PEP作为ERCP术后最为常见的并发症，其发生率在不同研究中有所差异，大致介于1.6%至15%之间，大多数研究报告的平均发病率为3.5%~9.7%，在一些高危人群中可达到 30%左右[2]。本研究总结 EＲCP术后PEP发生的危险因素，探讨相关护理对策，为临床治疗护理提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取

自2022年7月至2023年7月期间，我院消化内科共接收了75例行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的患者。其中，男性患者32例，女性患者43例，他们的年龄跨度为31至89岁，平均年龄为(63.23±6.52)岁。这些患者的病种分布如下：胆管炎6例，胆总管结石62例，胰腺癌4例，以及胆管癌3例。在手术治疗方面，我们为15例患者实施了胆管支架置入术，8例患者接受了胰管支架置入术，而52例患者则进行了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)联合胆管取石术以及鼻胆管引流术(ENBD)的综合治疗，纳入标准:顺利完成EＲCP手术患者;获得患者及家属知情同意。排除标准:术前发热或血清淀粉酶、白细胞计数异常者;ERCP术前诊断为胰腺炎患者；精神异常不能配合者。

1.2 研究方法

通过深入查阅患者的病历资料，我们详细记录了术后急性胰腺炎（PEP）的发生情况。根据亚特兰大国际共识标准，PEP的定义需满足以下三项标准中的至少两项：首先是患者必须出现由急性胰腺炎引发的持续性上腹部疼痛；其次，术后24小时内的淀粉酶或脂肪酶水平需较正常值上限高出三倍以上；最后，通过计算机断层扫描（CT）等影像学检查，应能观察到急性胰腺炎的特征性表现，例如胰腺肿大、坏死以及胰周积液等症状[3]。

1.3 统计学处理

采用Graphpad Prism9.5 统计学软件对数据进行处理分析，对术后PEP发生情况进行描述性统计。

2 结果

2.1患者术后PEP发生情况

在本研究中，75例患者中共有5例发生了PEP，发生率为6.6%。这一数据与之前的研究报道相比，处于相对较低的水平。这可能得益于我们在术前进行了充分的评估，并在术中及术后采取了相应的预防措施。

表1 术后PEP发生情况

2.2 PEP患者具体情况

从发生PEP的5例患者情况来看，年龄分布较为广泛，无明显年龄偏向，说明年龄可能不是PEP发生的决定性因素。性别方面，女性患者稍多于男性，但这一差异并不足以说明性别与PEP发生率有显著关系，需要进一步的大样本研究来验证。手术类型方面，发生PEP的患者中，大部分接受了EST+ENBD手术，这可能与该手术方式的复杂性及其对胰腺的刺激有关。然而，由于样本量较小，这一观察结果需要谨慎解读。所有发生PEP的患者均经过治疗后治愈出院，平均住院天数在8至12天之间。这表明，一旦PEP发生，如果能够及时发现并采取有效的治疗措施，患者的预后通常是良好的。

表2 PEP患者具体情况

注：EST为内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，ENBD为鼻胆管引流术。

3原因分析及护理对策

（1）与ERCP操作相关的危险因素众多，其中包括胰管内注射造影剂、插管困难（耗时超过10分钟，或尝试插管5次以上）或插管失败，以及导丝多次进入胰管等[4]。胰管内注入造影剂可能带来的风险涉及多个方面。

首先，病人自身的因素起着重要作用。例如，血胆红素异常、慢性胰腺炎以及肝外胆管扩张都可能增加PEP的风险。此外，年轻女性在进行ERCP手术后更易发生胰腺炎，这可能与她们的生理特点有关，如体液分泌旺盛和胰腺感觉敏感，使得即使是微小的创伤也可能引起胰腺的剧烈应激反应，进一步加重病情。同时，十二指肠憩室的存在也可能导致胆胰管流出通道梗阻，增加插管难度，从而引发炎症。

其次，操作过程中的因素也不容忽视。手术过程中反复多次插管、胰管显影或行经内镜乳头括约肌切开术(EST)时，可能导致造影感染扩散、造影剂压力过高使胰管过度充盈，或者EST术时结石未能全部取出引起梗阻，以及周围黏膜过度灼伤等，这些都可能成为PEP发生的诱因。此外，操作者的技术水平也是一个关键因素，技术不熟练可能导致手术过程中的不必要的损伤和炎症反应[5]。

PEP的发生机理复杂多样，包括反复插管和导丝进入胰管对Oddi括约肌、胰管、胰腺和周边组织的刺激作用，导致乳头水肿、胰管开口梗阻和胰管内压升高；胰管内注入造影剂引起的化学损伤；乳头电切开时过于靠近胰管开口造成的热损伤；以及内镜消毒不彻底、导管、导丝、造影剂内细菌污染或肠道内细菌反流到胰管引起的感染等。这些因素都可能单独或共同作用，导致PEP的发生[6]。

（2）护理对策：

①术前护理

认真询问患者病史，充分了解患者以往有无胰腺炎病史，术前一天检测患者的血清淀粉酶脂肪酶、白细胞计数，C反应蛋白，并进行腹部影像学检查，了解其胆胰系统、十二指肠功能情况，认真评估是否存在PEP高危因素，包括年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压、EＲCP史及插管困难、胰管显影、十二指肠憩室等。

②术前禁食

12h，禁水4h。有研究表明，吲哚美辛可降低PEP发生风险，且直肠给药效果更好[7]，右手予静脉留置针，乳酸林格液静滴，保证静脉补液通路。术前半小时遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg，丁溴莨菪碱10mg，以抑制胃肠蠕动，舒张奥狄氏括约肌。做好患者围手术期管理，加强病房和内镜中心的交接，交接内容包括患者的病情、生命体征、手术名称、术前用药等。

4 术中护理

患者取左侧俯卧位，胸部及腹部分别用软枕垫高，提高患者舒适度以耐受手术时长，同时术中应避免移动患者身体、头部，术中注意加强患者保暖，避免低体温。在手术过程中，医师与护士的紧密配合至关重要。他们应准确使用导丝，并尽量在导丝的引导下进行插管操作,可以有效地降低术后胰腺炎（PEP）的发生风险，确保患者的安全与健康[8]。

4.1 一般护理

采取半卧位姿势，将床头抬高至20-30度角，以确保患者身体处于舒适且有利于呼吸的位置。同时，给予患者吸氧治疗，氧流量控制在每分钟2-3升，每4小时测体温一次，观察患者有无发热寒战、恶心呕吐，观察有无腹痛、腹胀等腹部症状，观察腹痛范围和腹痛持续的时间、了解鼻咽部有无刺激等不适，遵医嘱分别于术后3小时、第二天清晨测定白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白及血清淀粉酶脂肪酶， 如出现发热、剧烈腹痛、腹部压痛及恶心呕吐等症状则应考虑是急性胰腺炎，及时通知医生处理。

4.2 遵医嘱静脉输注生长抑素

持续应用(10~24h)生长抑素可以显著降低高风险ERCP患者术后胰腺炎的发生风险[1]。输注期间注意补液速度，当滴速超过每分钟0.05mg时，易出现恶心、呕吐现象，滴注时注意观察患者有无面部潮红及低血糖反应。

4.3 术后禁食

予以质子泵抑制剂抑制胃酸，大剂量乳酸林格液能够减轻胰腺低灌注和酸中毒，从而降低PEP的发生率和中、重度PEP发生率[4]。同时予葡萄糖、氯化钠等积极补液支持治疗，补充电解质，维持水电平衡，并予抗生素静滴预防感染。

4.4 饮食护理

术后禁食禁水，观察12小时，无发热、腹痛、恶心、呕吐等症状，即使淀粉酶、脂肪酶稍有增高，也予以开放饮食，给予无脂流质，术后第二天改为无脂半流质，后逐步至低脂饮食，避免摄入刺激性食物，严禁暴饮、暴食，留置鼻胆管期间患者可能有咽喉部异物感、恶心等不适，为减轻不适，主动向患者做好解释，鼓励患者进食及适当活动。

4.5 留置鼻胆管者认真做好鼻胆管护理

认真检查鼻胆管有无在口腔内打折或者体外受压，若有，解除上述不良因素，重新妥善固定。另一种情况是导管侧孔被引流物堵塞，可少量注入空气，空气量不超过100ml，避免空气栓塞。一般不要用生理盐水冲洗，避免增加逆行感染的机率。可用0.5%甲硝唑溶液冲洗，降低逆行感染可能。

4.6 术后心理护理

在ERCP术后，患者可能会因留置鼻胆管而感到鼻咽部不适，以及术后疼痛等问题，这些不适很容易引发患者的负面情绪，如紧张、焦虑、烦躁等。这些心理状态不仅会影响患者的情绪体验，还可能对术后的康复过程产生一定的不良影响。因此，护理人员需要特别关注患者的心理状态，加强巡视，主动与患者进行沟通，详细解释术后需要注意的事项以及疼痛产生的可能原因。同时，护理人员还应向患者传授一些有效的疼痛缓解技巧，帮助他们在不适时能够自我调适。针对不同患者的具体情况，护理人员还应采取个性化的护理干预措施，以确保每位患者都能得到最适合自己的护理。在必要时，护理人员还应遵循医嘱，及时为患者提供对症处理，以减轻他们的不适，促进术后康复。

5 讨论

本次研究结果显示：75例患者接受ERCP术后，有5例患者发生了PEP，发生率为6.6%，与既往报道结果相一致[2]，PEP是ERCP术后最常见的并发症，发生的原因与诸多因素有关，包括机械性、微生物性等，众多因素均有可能对胰液引流产生影响，从而激活某些因子，导致胰腺组织受损。这些因素包括但不限于十二指肠乳头的机械性损伤、造影剂注入后的化学损伤、电刀切开产生的热损伤，以及肠道细菌引发的感染等[6,9]。此外，胰胆管解剖结构异常、十二指肠乳头病变、胆总管下段病变，或操作者经验不足等情况，都可能导致多次插管失败，造成插管困难。插管时间的延长和插管次数的增多均有可能对Oddis括约肌造成损伤或引发痉挛，导致乳头充血水肿，进而使胰液引流受阻，最终可能引发胰腺炎的风险增加，多次插管失败者可通过预防性放置胰管支架辅助插管，减少Oddis括约肌局部损伤，预防胰腺炎发生，而鼻胆管引流是EＲCP术后并发胰腺炎的保护因素，其原因在于留置鼻胆管能够有效引流EＲCP术中淤积的胆汁，避免胆汁淤积造成的壶腹内压上升，促进胰液排泄，术后能够随时开展胆管造影检查，对于胆总管结患者能够及时发现残留结石，对EＲCP术后胰腺炎、胆管炎具有一定的预防作用[9]，乳酸林格液具有较好的pH平衡特性，可预防高氯性代谢性酸中毒。因而早期应用乳酸林格液预防PEP效果好，针对胰腺炎原有腹痛明显加重或新发腹痛、术后血清淀粉酶高于正常值数倍等临床特点，可通过加强巡视及时发现，对胰腺炎进行早期识别，针对术后并发胰腺炎的高危EＲCP患者进行针对性干预对降低胰腺炎风险更为重要，术前30分钟吲哚美辛100mg直肠给药、术中尽量使用导丝引导插管避免造影剂使用过多，由内镜医师或有经验的操作者进行导丝操作，避免用力或反复将导丝推送至胰管，如导丝无法通过头部，可使用短支架，术后放置鼻胆管引流和静滴生长抑素抑制胰腺分泌，术前和术后进行积极的静脉补液，使用乳酸林格液，能有效降低PEP的发生[10]，而严格掌握手术适应证、禁忌证，术前充分准备及评估，术中医护加强配合，操作轻柔，见好就，术后严密观察患者有无腹痛腹、发热，检测血尿淀粉酶、白细胞计数、C反应蛋白及中性粒细胞变化，及早干预治疗并加强鼻胆管等护理，是预防PEP发生的关键所在。

参考文献：

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[9]杨悦军.分析经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后常见并发症的原因与预防对策[J].影像研究与医学应用,2021(5):236-237.

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作者简介：奚燕慧（1989—），女，本科学历，浦东新区人民医院，主管护士，消化内科护理。