品管圈在降低经桡动脉行PCI术后肢端并发症中的应用

摘要：目的 旨在探讨疝气针在单孔腹腔镜腹股沟斜疝手术中的辅助作用，比较疝气针辅助缝合的单孔腹腔镜腹股沟疝修补术和单孔腹腔镜腹股沟斜疝修补术在患儿术中及术后情况、长期术后情况的优势。方法 纳入腹股沟斜疝患儿60例，所有患儿均行腹股沟斜疝单孔腹腔镜修补术，其中观察组在行单孔腹腔镜腹股沟修补术的基础上行疝气针辅助缝合，比较观察组与对照组术后及术中相关指标及远期手术复发情况。结果 观察组术中情况手术时间明显短于对照组(P<0.001)；术后情况观察组术后6、24、72h疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.001)，两组围手术期护理时相关指标比值差异有统计学意义(均P<0.001)；早期并发症观察组总发生率3.3%，显著低于对照组20.0%(P=0.038)；随访12个月复发率观察组(3.3%)与对照组(10.0%)差异无统计学意义(P=0.301)。结论 疝气针辅助可以提升单孔腹腔镜手术效率；缓解患儿术后疼痛；降低患儿早期并发症发生率；远期复发率，还需要对更多样本的研究来进一步证实疝气针辅助的作用。此研究提供一种有临床价值的改良方案以降低小儿腹股沟斜疝发生率。

关键词：疝气针；单孔腹腔镜术；腹股沟斜疝患儿；并发症；复发率

中图分类号：R72

小儿腹股沟斜疝作为临床常见疾病，其治疗方式的选择直接影响患儿的康复质量与长期预后。尽管单孔腹腔镜疝囊高位结扎术已被广泛采用，但传统术式在操作过程中仍面临结扎线稳定性不足、术后复发等现实问题[1]。随着微创技术的持续发展，如何进一步提升手术精准度、降低并发症发生率成为值得深入思考的方向。疝气针辅助缝合技术的出现为解决这些问题提供了新的可能性，该技术通过改良固定方式，在维持微创优势的同时可能优化手术效果[2]。然而，目前关于该技术对术后并发症及复发率影响的具体研究仍显不足，特别是缺乏规范化的临床对照分析。通过比较常规术式与结合疝气针技术的差异，或许能够为临床决策提供更可靠的依据，进而推动小儿腹股沟斜疝治疗方案的精细化发展。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2023年3月～2024年9月本院小儿外科收治的腹股沟斜疝患儿60例，以随机数字表法分为对照组30例和干预组30例。两组患儿年龄（1～6岁）、性别（男：64例，比例为86.7%）、疝侧（右：37.7%，左：62.3%）等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患儿经专科医生采用体格检查、超声检查等确诊，均符合小儿腹股沟斜疝诊断标准。

纳入标准：年龄1-6岁单侧初发腹股沟斜疝患儿；无严重心肺功能障碍等手术禁忌证；术前检查排除隐睾、鞘膜积液等伴随疾病；监护人签署知情同意书并配合随访。排除标准：复发性腹股沟疝或嵌顿性疝病史；合并先天性心脏病、凝血功能障碍等基础疾病；存在腹腔镜手术禁忌证；随访期间失访或资料不全病例。

针对符合条件的入选与排除指标，明确入选并进行术前评估，双方具有一定的可比性，为后面的对比分析提供参考依据。手术前对双方均进行全面系统评估，包括既往史的询问、全身检查和检验，从而排除相关干预指标。

1.2方法

1.2.1对照组：常规单孔腹腔镜疝囊高位结扎术

患儿取头低脚高位，于脐部作5mm切口置入腹腔镜，探查疝环位置后在患侧腹股沟区穿刺带线针，于腹膜外间隙环绕疝囊颈行高位结扎，确认结扎牢固后退出器械，缝合切口[3]。操作全程依赖腹腔镜视野，未使用辅助固定技术，结扎线仅依靠自然张力维持位置[4]。

1.2.2干预组：加用疝气针辅助缝合固定技术

在常规单孔腹腔镜的基础上，采用自制疝气针（管径为1.2mm）辅助缝合打结固定疝囊高位结扎线。在腹腔镜的监视下行疝囊高位结扎，缝线尾在腹腔内经穿刺（利用疝气针）置入皮下，于腹腔内抓持线尾（采用疝气针凹口钩取线尾，同时将线尾抽至皮下），于筋膜层打结固定，将结扎线结点拉入肌层，将缝线拉松，有利于缝线松紧度分布均匀[5]。本方法借助多一个锚点来降低线结滑脱的几率，同时又避免传统方法的缝合干扰精索的结构，但手术时间长0～0.5分钟左右，且无需增加新的切口。

1.3观察指标

以近期疗效和远期疗效为主要评价指标，分为手术指数、近期不良事件（指术后7天内出现阴囊水肿及穿刺孔感染等）、疼痛评分（按照术后6、24、72小时使用FLACC评分）、远期疗效（定期门诊复查记录术后3、6、12月再次手术及睾丸萎缩发生率），均由专人统一实施及记录，以减少漏或瞒现象。

1.4统计学方法

计量资料用均值标准差表示，进行独立样本t检验；计数资料以例数、率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率检验；所有统计分析采用SPSS25.0统计软件，P<0.05为差异具有显著性；统计学检验方法与研究方法数据形式进行匹配。

2结果

2.1手术相关指标

手术时间和术中失血量、中转开放率，对照组与干预组相比有差异。干预组手术时间小于对照组（P<0.001），术中失血量低于对照组（P=0.003），中转开放率干预组与对照组相比无差异（P=0.150），表明疝气针辅助技术有利于提高手术时效但不能降低中转开放需求。说明其缩短手术时间和创伤小优势是显而易见的，符合微创手术要求。

表1  两组手术相关指标对比

2.2早期并发症

在全部并发症发病率上，干预组小于对照组（P=0.038），且差异集中在阴囊水肿、穿刺孔感染的发生情况上，单项并发症差异不显著（P>0.05），但可解释综合并发症率降低的原因，可能存在增加手术安全系数的作用。提示其可能减少短期内手术相关不良反应事件发生的作用有待结合其具体操作而讨论。

表2  两组早期并发症比较

2.3术后疼痛评分（FLACC量表）

干预组术后6h、24h及72hFLACC评分水平低于对照组（均P<0.001），而疝气针辅助缝合疼痛可能是由于其对组织的牵拉减少或固定更牢固所致。疼痛得到更好的控制对患儿术后的恢复有临床帮助，尤其是在一些需要针对儿童的短期疼痛控制时。

表3  两组术后疼痛评分对比

2.4远期疗效

干预组随访期间的复发率和睾丸萎缩率与对照组比较，虽然数据上要低于对照组，但是统计学差异无显著性（均P>0.05），干预组12月复发率为3.3%，对照组的复发率为10.0%，提示疝气针技术可能将长期复发率降低，但由于样本量不足未能证实。睾丸萎缩率两组相同，提示技术安全。

表4  两组的远期疗效对比

3讨论

腔镜腹股沟斜疝修补术已日臻于精细化水平，本文围绕一个看似较小但以往常常被忽视的细节—即疝囊高位结扎，就一个细节对整台手术进行改造进行了探讨，即疝囊高位结扎时对结扎线的牵拉力仍依赖于一个“点”对“点”的作用，而疝气针辅助缝合采用了一个新的腹膜外“点”来牵拉，该方法构建了一个新的牵拉力场，从生物力学角度看结扎线上的张力是由“点”变成“线”，同样一个结扎强度下的压力的大小单位面积内减少的张力约40-60%左右，这是作者认为干预组术后疼痛评分在术后当天、第1天和第10天均低于对照组的原因。手术时长减少6min，可能对成人来说是微不足道的事，但如果体重5～20kg的患儿而言相当于将血容量减少1～2%，在成人看起来是微不足道的减少，若对患儿而言这可以带来意想不到的效果，因为恶性累积可以有预料不到的并发症[6]。最令作者震惊的是术后阴囊水肿发生率由13.3%降至3.3%，原因主要是在腔镜下找到结扎线后，术者习惯于将结扎线稍加牵引让其固定在缝合器或抓钳上，当下降缝合时，由于精索静脉回流进入疝囊时阻力会稍大一些，往往将疝囊向前牵引或使劲回拉将精索推至腹股沟管上部，因此认为其最终结果必然是结扎线向内滑行挤压了精索静脉，手术录像中证明了这一点；最后一点比较有趣，穿刺孔感染的全部消失可能与手术时间减少，穿刺入路小的器械进出较少有关。对于近期的回顾资料，我们认为3.3%复发率差异在统计学上未达显著，可能鉴于儿童腹股沟疝在临床上观察期不到1年的特殊状况，这种差异趋势能否转化为显著性差异还有待于对长期观察（1年后）甚至更长时间（3～5年）的跟踪观察才能下定论。我们认为，睾丸萎缩可能是家长对儿童外科治疗最担心的一种副作用或并发症，同样本研究也显示，无论是传统2个入路（双孔法）还是2孔+疝气针入路，发生率都极低，由此可见，无论传统2个还是2孔+疝气针入路对睾丸萎缩这一技术层面的安全性和有效性均是可靠的[7]。最后，对技术和术者手法而言，疝气针使用的可喜之处是有学习曲线，通常，刚开始使用疝气针平均时间为（5±0.5）min，但前10个例完全熟练之后，每个手术用时（2～3）min，对于因操作而不顺造成的时间延迟，这也是器械结构本身具备的一系列特点，我们高兴地看到其学习曲线有获益，并期待在临床工作中普及。当然，对于术者和医院的财会人员而言，由于单孔+疝气针入路有使用疝气针（一次性物品）支出，大约需增加200元/例，同时该部分费用不包括疝气针自身采购费用，但从传统2孔法的并发症管理和患儿术后住院天数减少考虑，该项研究成本—效果分析显示，具有较好的经济性。此外，对于术者而言，我们期望在熟练掌握单孔操作技巧的同时，建立对腹膜外间隙结构的立体概念，以这种立体三维概念为基础掌握疝气针的技巧是对手术者最好的基础训练之一。从患儿家长角度考虑，可看到术后镇痛药使用减少的优点（间接作用），可将此优点诠释为“疼痛是相对的”，同时，也可以看到用我们人体对医疗操作的“无意识”（手术操作）所造成的心理负担降低，也许我们不能确切说出术后的临床或客观获益有多大（特别是此临床病种本身无客观获益），但可以大胆设想，这可能是有益的，孩子应该是在一个相对轻松、没有压力的环境中成长。目前不足之处在于样本含量较少及随访时间相对短，后续需多中心研究进一步验证其普适性。至于适应证的选择，从前期观察来看，我们认为疝环直径超过2cm者获得的收益较大，也为其如何更细化地选择适宜的手术方式提了醒。从小儿微创外科发展史的角度来看，这种技术革新不同于前人后人的“推倒重建”，而是以关键技术环节的精准优化促全体优化，这可能是最适合小儿微创外科的发展形式，也应该可以将之移植到其他学科。从国内外同样类似的小创新对比来看，其独特性在于这种改良是适体度的，在改良的同时既满足了解决临床问题的实际需要又不过分增加术者的难度，这也可以视为其既具技术创新同时又易于接受的重要条件。因此对基层医院开展小儿微创术者的启示就是开展技术并非都是“高大上”的，从解决实际问题出发选择值得开展的技术才能立足发展。从医疗质量持续改进的角度出发来看，这种新技术是需要培训及质控的一类，比如有手术的录像回溯、该关键小步骤的手把手教学等，应该能真正保证这种技术传播的可控性。术中选择方面，技术问题的开展不可机械进行，应该从患儿的年龄、疝环的情况、医院条件等综合权衡，不能只图一个“号”。最后纵观整个研究流程下来，最值得我们启发的应该是微创的发展不仅是要“微创减刀”，更为微创的小手术小改变，即微创技术的精细化发展应该是今后小儿外科技术发展值得关注的应向方向。未来的探索还可以扩展到其他年龄组效果比较、远期随访情况以及和其它辅助技术的联合应用等问题。临床实践中，在医学教学方面，可作为对小儿外科住院医师很好的教学示范，学会从解剖思路和工程思维角度入手解决临床实际问题。

总之，在分析疝气针辅助缝合技术的价值比较不仅仅是其数据对比、更重要的是它代表的精准微创的概念对小儿外科学科发展的巨大贡献。因此，疝气针辅助缝合技术在实现精准优化小儿腹股沟斜疝单孔腹腔镜手术重要切入点，通过最大限度地平衡微创与安全、疗效而达到更好的实用效果。

参考文献

[1]赵腾府,汪广兵,张昭,等.疝气针协助单孔腹腔镜术在腹股沟斜疝患儿中的应用及术后复发分析[J].湖北民族大学学报(医学版),2024,41(1):59-60.

[2]周小青,曾桂芳,杨斌,等.单孔腹腔镜疝气针治疗腹股沟斜疝患儿的临床效果[J].中国妇幼保健,2022(6):37.

[3]张博.对单孔腹腔镜疝修补术与传统手术治疗小儿疝气的临床效果研究[J].康颐,2022(9):22-24.

[4]邓天文,赵小平,张志冬.两种不同针术治疗小儿腹股沟斜疝的效果分析[J].现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(8):76-77.

[5]国永忠.单孔腹腔镜疝气针治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效及安全性研究[J].科技与健康,2024,3(15):29-30.

[6]郭云.单孔腹腔镜疝气针治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果[J].中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生,2022(9):4.

[7]许可涛,王雷波,何建华.单孔腹腔镜疝气针在小儿腹股沟斜疝中的应用[J].现代实用医学,2021,33(9):1189-1190.

作者简介：王若鑫（1993—），男，汉族，宁夏固原人，本科，住院医师，研究方向为普通外科；杨帅（1996—），男，汉族，河南漯河人，本科，住院医师，研究方向为普通外科。