针对老年下肢骨折的患者在进行手术过程当中采用腰硬联合阻滞麻醉所产生的临床效果

【摘要】目的 分析老年下肢骨折患者手术期间，腰硬联合阻滞麻醉的应用效果。方法 以本院84例老年下肢骨折患者（2024年1月-2024年12月）为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组组别，其中一组采取硬膜外麻醉（对照组），另一组实施腰硬联合阻滞麻醉（观察组），对比两组患者麻醉参数。结果 麻醉起效时间、麻醉后恢复时间、完全阻滞时间方面，观察组显著缩短，且药物使用剂量明显减少，此外，观察组术后10min及术后30min时Ramsay评分显著提高（P<0.05）。观察组（腰硬联合阻滞麻醉）SpO2、MV较对照组显著提高，而RR、PCT和NO明显降低，且不良反应总发生率显著降低（P<0.05）。结论 老年下肢骨折患者手术操作期间，腰硬联合阻滞麻醉的应用，不仅具有显著镇痛效果，缩短麻醉起效时间及完全阻滞时间，且能够改善应激反应，降低不良反应发生率，值得推广。

【关键词】腰硬联合阻滞麻醉；老年；下肢骨折

据统计，65岁及以上老年人髋骨骨折发生率约0.1%-0.3%，并有较高的死亡率，1年内可达15%-30%，严重影响患者生活质量，给我国卫生事业造成了极大压力[1]。常规硬膜外麻醉虽然具有较高的镇痛效果，降低了全身循环波动，但仍有部分阻滞不完全、运动神经阻滞不充分、起效慢等缺陷，特别是对合并骨质疏松性骨折的椎管退行性改变患者，硬膜外穿刺失败了大约8.7%[2]。而腰硬联合阻滞麻醉在5min内可以达到T10级疗效，与硬膜外导管联合，能够对术中追加及术后镇痛严格控制，进而显著提高硬膜外穿刺成功率，大约96.29%[3]。基于此，本研究针对硬膜外联合阻滞麻醉应用效果进行综合分析，详情如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取住院治疗84例老年下肢骨折患者（2024年1月-2024年12月），按随机数字表法将其分为两组，对照组22例男性，20例女性；年龄：60-83岁，均值（70.32±7.48）岁；观察组25例男性，17例女性；年龄：60-85岁，均值（70.28±7.53）岁；两组一般数据无明显差别（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

硬膜外麻醉：以L3-L4椎间隙为麻醉穿刺点，在穿刺针抵达硬膜外腔后，继续置管至头侧4cm位置，完成以上操作后，患者取平躺体位，经硬膜外腔内置管，予以利多卡因（2%，3ml），确认无副作用后，将6.7ml的0.75%盐酸罗哌卡因与生理盐水混合，制成10ml的浓度是0.5%的罗哌卡因，硬膜外腔阻滞。

1.2.2 观察组

腰硬联合阻滞麻醉：以L2-L3或者L3-L4椎间隙为穿刺点，将穿刺针经硬膜外腔放置，直至硬膜外腔，放置腰麻穿刺针，指导蛛网膜下腔，在脑脊液通畅后，在硬膜下腔内注射1.2-1.4ml的0.75%盐酸布比卡因，腰麻穿刺针按照医嘱退出，然后向头侧放置硬膜外穿刺针头（4cm），上述操作完成后进行调整，取平躺体位，观察麻醉平面，避免其高于T10，如果未获得预期麻醉效果，则结合硬膜外麻醉，按照医嘱先予以2%利多卡因注射液（3ml），待无副作用发生后，再试试硬膜外腔阻滞（0.5%罗哌卡因），直到麻醉结束。

1.3 观察指标

（1）对麻醉有关参数进行测定，包括药物使用剂量、麻醉起效时间、麻醉后恢复时间、完全阻滞时间。（2）Ramsay分数测定。（3）监测SpO2、MV与RR。（4）检测血清PCT与NO等应激指标。（5）观察患者恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、尿潴留等副作用发生情况。

1.4 统计学方法

采取统计学软件SPSS20.0分析研究数据，（x̄±s）表示计量资料（t检验），率（%）表示计数资料（x2）检验；两组比较，差异明显（P<0.05）。

2 结果

2.1 麻醉相关指标

观察组麻醉起效时间、麻醉后恢复时间、完全阻滞时间均明显缩短，与对照组有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组麻醉相关指标对比（x̄±s）

2.2 Ramsay评分

对照组：麻醉前是（1.18±0.19）分，手术10min是（4.68±0.34）分，手术30min时（4.89±0.18）分，手术结束时是（1.34±0.15）分；观察组：麻醉前是（1.20±0.21）分，手术10min时（5.51±0.29）分，手术30min时（5.32±0.41）分，手术结束时是（1.23±0.14）分，麻醉前，两组差异较小（t=0.458；P=0.648）；手术10min、手术30min时，观察组更高，而手术结束时比对照组低（t=12.037、6.224、3.474；P=0.000、0.000、0.001）。

2.3 呼吸指标

    手术后，观察组SpO2、MV变化较小，较对照组高，而RR比对照组低（P<0.05），见表2。

表2 两组呼吸指标对比（x̄±s）

2.4 应激指标

观察组术后24h PCT及NO显著降低，较对照组存在较大差距（P<0.05），见表3。

表3 两组应激指标对比（x̄±s）

2.5 不良反应发生情况

从不良反应总发生率方面分析，观察组显著降低（P<0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

流行病学显示，65岁及以上老年人下肢骨折发病率大约1.5%-2.0%，其中大多数是髋部骨折，且女性患病率更高，较男性存在一定差异，该现象与绝经后骨质疏松发生率高密切相关。另外，下肢骨折发生还与跌倒、高龄、慢性疾病、低骨密度等有关[4]。因老年患者年龄较大，身体机能逐渐减弱，代偿能力降低，骨折发生后，肺部感染、深静脉血栓等并发症发生率明显提高，预后受影响严重。手术是目前下肢骨折治疗主要方法，但麻醉方法与术中维持平稳血流动力学、减少术后并发症发生有关[5]。因此，完善麻醉方案，对提高患者预后尤为重要。

硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用麻醉方法，通过向硬膜外间隙注入局部麻醉药物，将神经根传导阻断，从而实现有效镇痛及肌肉松弛的目的。但是该方法存在一定不足，如阻滞不完全、起效慢等，对于老年患者，极易出现因为血管增生或者硬膜外间隙狭窄等造成药物无法均匀扩散，进而降低麻醉效果。而腰硬联合阻滞麻醉不仅具有硬膜外麻醉优势，还融入了腰麻优势，其将小剂量局部麻醉药物注入蛛网膜下腔，同时能够将硬膜外导管保留下来，方便术中药物追加及术后镇痛[6]。该方法作用机制如下：腰硬麻醉中的成分，能够对神经根与脊髓背角直接作用，在短时间内将运动传导与感觉传导阻断，硬膜外成分通过扩散药物至硬膜外腔，增加阻滞时间，提高麻醉效果。据有关资料显示，腰硬联合阻滞麻醉能够平稳血流动力学指标，该方法能够对麻醉平面准确调控，降低低血压发生率。另外，该方法药物用量少，有助于毒性发生风险降低，对于合并基础疾病的老年患者尤为适用。部分资料显示[7]，腰硬联合阻滞麻醉能够减轻手术应激反应，尽量避免出现认知功能障碍，该现象与交感神经阻滞密切相关。硬膜外麻醉虽然操作便捷，但是腰硬联合阻滞麻醉优势更多，更加适用于老年下肢骨折手术，尤其是在减少麻醉诱导时间方面，占据显著优势。

结果显示，与对照组（硬膜外麻醉）比较，观察组麻醉起效时间、麻醉后恢复时间、完全阻滞时间显著缩短，由此可见，腰硬联合阻滞麻醉的应用，能够缩短麻醉起效时间，帮助患者麻醉后快速恢复。究其原因：腰硬联合阻滞麻醉通过腰麻穿刺针，向蛛网膜下腔按照医嘱注入局部麻醉药物（布比卡因），能够对神经根及脊髓背部直接作用，从而将神经信号传导阻断[8]。布比卡因具有较高的脂溶性，能够在短时间内将神经膜穿透，结合钠通道，避免形成动作电位，因此，可明显缩短药物起效时间。另外，观察组蛛网膜下腔给药剂量较小，但是采用高浓度药物，能够将脊髓阶段有效覆盖，反之，硬膜外麻醉在扩散作用下，实现神经阻滞，用药量大，且扩散速度慢，进而增加了完全阻滞时间。麻醉后恢复时间显著缩短，与药物代谢动力学密切相关。脑脊液中，布比卡因清除速度较罗哌卡因更快，罗哌卡因因为脂肪组织大量聚集，进而增加了作用时间[9]。

此次研究显示，手术10min及手术30min时，观察组Ramsay评分显著提高，较对照组有差异，该结果与硬膜外联合阻滞全面抑制交感神经密切相关。腰麻药物应用过程中，能够将脊髓交感神经纤维快速、有效阻断，降低血压，扩张外周血管，进而抑制脑干晚装上行激活系统，提高镇痛效果。硬膜外麻醉通过间断式阻滞交感神经方式，因为部分神经未被全部阻滞，进而引起应激反应[10]。

结果显示，观察组（腰硬联合阻滞麻醉）术后SpO2、MV显著提高，而RR比对照组明显降低，该结果与两种麻醉方法对呼吸肌的影响有关。如果硬膜外麻醉阻滞品名偏高，将会对肋间肌造成影响，进而降低通气量。反之，腰硬联合组织麻醉采用小剂量布比卡因，能够对麻醉平面准确控制，避免累积膈神经，将膈肌功能保留下来。

结果显示，观察组术后24h时PCT及NO显著降低，与进行硬膜外麻醉的对照组存在显著差异，由此可见，腰硬联合阻滞麻醉能够明显改善手术应激指标，平稳应激反应。PCT属于全身炎性标志物，该水平提高，与组织损伤密切相关。腰硬联合阻滞麻醉通过将伤害性传入阻断，避免激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免炎细胞因子大量分泌。NO与交感神经抑制密切相关，腰麻具有扩张血管作用，改善微循环，避免缺血再灌注损伤加重，进而对异常一氧化氮合酶表达阻断。而硬膜外麻醉因为未完全阻滞，难以将手术位置的损伤信号的传导阻断。

此次研究中，与对照组（硬膜外麻醉），观察组（腰硬联合阻滞）不良反应总发生率显著降低，主要表现在恶心呕吐、呼吸抑制等方面。腰硬联合阻滞麻醉从理论上来看具有较高的低血压发生风险。此次研究中，通过对麻醉平面严格控制，结合预先扩容等方式，降低了低血压发生率。硬膜外麻醉因为麻醉药物用量较大，药物扩散范围广，很可能导致广泛交感神经组织，避免血压异常波动，导致迷走神经亢进。据有关资料显示，尿潴留的发生、发展与骶神经阻滞密切相关，因为腰硬联合阻滞麻醉药物用量小，代谢速度快，并未显著影响膀胱功能。而硬膜外麻醉采用局部给药方式，使得中毒风险提高，而腰硬联合阻滞麻醉方法弥补了单次给药不足。

综上，老年下肢骨折患者手术操作期间，腰硬联合阻滞麻醉的应用，不仅具有显著镇痛效果，缩短麻醉起效时间及完全阻滞时间，且能够改善应激反应，降低不良反应发生率。

参考文献

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 作者简介：李雪（1984-），汉族，陕西宜川人，本科，宜川县中医医院，主治医师，主要工作为临床麻醉。