探讨医养护一体化管理模式在社区老年慢性病患者管理中的应用

【摘要】目的：医养护一体化管理模式在社区老年慢性病患者管理中的应用研究。方法：研究共纳入2023年12月-2024年12月医院收治的140例老年慢性病患者，按管理模式不同分为对照组与观察组，各70例。对照组施行常规管理模式，观察组实施医养护一体化管理模式。探究组间的社区管理价值。结果：干预前组间自我健康管理能力评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后饮食管理、运动管理、用药管理、自我监测四项数据均是观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：医养护一体化管理模式的应用，则是通过多学科协同、个性化服务管理等综合内容，系统性地改善了老年慢性病患者的自我健康管理能力，为慢性病管理提供了新的实践路径与理论依据。

【关键词】医养护一体化管理模式；社区；老年慢性病；管理

Application of Integrated Medical, Nursing, and Care Management in the Management of Chronic Diseases in Community Elderly Patients

[Abstract] Objective: To study the application of integrated medical, nursing, and care management in the management of chronic diseases in community elderly patients. Methods: A total of 140 elderly patients with chronic diseases admitted to hospitals from December 2023 to December 2024 were included in the study, divided into a control group and an observation group, each consisting of 70 patients. The control group received routine management, while the observation group received integrated medical, nursing, and care management. The study aimed to explore the value of community management between the two groups. Results: Before the intervention, there was no statistically significant difference in self-health management ability scores between the two groups (P>0.05). After the intervention, the observation group showed significantly higher scores in dietary management, exercise management, medication management, and self-monitoring compared to the control group (P<0.05). Conclusion: The application of integrated medical, nursing, and care management, through multidisciplinary collaboration and personalized service management, systematically improved the self-health management ability of elderly patients with chronic diseases, providing new practical approaches and theoretical foundations for chronic disease management.

[Keywords] Integrated Medical, Nursing, and Care Management; Community; Chronic Diseases in the Elderly; Management

随着我国人口老龄化进程加速，60周岁及以上人口已突破2.8亿，老年人增多其老年慢性病发病率也在提升，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等常见慢性病，不仅严重威胁老年人身体健康，更给家庭和社会带来沉重的经济与照护负担[1-2]。传统医疗、养老、护理服务相互割裂的模式，已难以满足老年慢性病患者日益增长的复合型健康需求。在此形势下，医养护一体化管理模式应运而生，此模式通过整合医疗、养护及健康管理等多元服务，致力于为老年慢性病患者提供全方位、连续性的健康支持；通过构建一体化服务体系，实现医疗、养老、护理资源的深度融合，进而为患者提供更便捷、高效、个性化的健康服务[3]。鉴于此，选取2023年12月至2024年12月期间社区收治的140例老年慢性病患者为研究对象，分析医养护一体化管理模式应用后，对患者健康状况、生活质量、治疗依从性等方面的影响，以期为医养护一体化管理模式的推广与完善提供实证依据。

1. 资料和方法

1.1 临床资料

研究共纳入2023年12月-2024年12月社区收治的140例老年慢性病患者，按管理模式不同分为对照组与观察组，各70例。对照组患者年龄均值（72.50±6.84）岁，男性38例、女性32例，疾病类型：高血压19例，糖尿病30例，冠心病10例，慢性阻塞性肺疾病11例。观察组患者年龄均值（73.23±7.15）岁，男性40例、女性30例，疾病类型：高血压12例，糖尿病25例，冠心病16例，慢性阻塞性肺疾病17例。组间临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规管理模式，在健康管理方面，则是需要社区卫生服务中心定期向患者发放高血压、糖尿病等慢性病的防治宣传手册，介绍疾病基本知识、预防方法和治疗注意事项；同时每季度举办1-2次的健康讲座，邀请专家或医生为患者讲解慢性病管理知识和生活方式调整建议。

观察组实施医养护一体化管理模式，内容为：①构建专业团队，建立健康档案。服务团队由多学科专业人员构成，涵盖医生、护士、康复治疗师、营养师和心理咨询师等。借助“全维度信息采集+电子化动态管理”模式，其借助信息化技术，实现档案的实时更新与便捷查阅。②落实个性化服务管理：针对患者的具体健康状况及需求，制定专业、个性化的医疗护理服务方案。以高血压和糖尿病患者为例：医生需要依据患者血压及血糖的控制水平，对药物剂量及治疗策略进行相应调整；护理人员则强化对患者病情的监控，定期进行血压和血糖的测量，并对数据进行记录；康复治疗专家指导患者进行适度的有氧运动，如散步、太极拳等，以助于体重和血糖的控制；营养师为患者设计低糖、低盐、低脂的饮食方案，以控制热量摄入；心理咨询服务人员关注患者因疾病产生的心理压力，提供心理支持与疏导，助力患者建立积极乐观的生活态度。③远程管理。通过移动终端与云端平台的协同运作，实现医患间实时视频会诊，医生可依据患者主诉及影像、检验等数字化医疗资料，完成远程诊断并制定个性化治疗方案。同时借助可穿戴式远程监测设备，对患者血压、心率、血糖等关键生命体征进行持续动态监测，形成连续的健康数据档案。另外，需要借助上门、电话以及视频随访等方法了解患者病情，随访频率根据患者的病情严重程度和稳定状况而定，病情较重或不稳定，每周进行一次上门随访或视频随访；病情稳定，每2周进行一次。④落实双向转诊管理。与上级医院建立紧密的合作关系，开通双向转诊绿色通道，当患者病情加重或出现紧急情况时，及时将患者转诊至上级医院进行进一步治疗；待患者病情稳定后，再转回社区进行康复和后续管理。

1.3 观察指标

借助自我健康管理能力量表（SHMAS）加以评估，涵盖健康知识掌握、健康行为执行、自我监测、自我管理信心4个维度。量表采用Likert5级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1-5分，总分范围40-200分。分值越高，自我健康管理能力越强。

1.4 统计学分析

借助SPSS25.0统计软件对收集数据加以处理，对于计量资料，均值±标准差（x̄±s），t检验。对于计数资料，例数，百分比（n,%）表示，χ²检验。以P＜0.05作为判断差异具有统计学意义标准。

2. 结果

2.1 组间患者的自我健康管理能力评分

干预前组间自我健康管理能力评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后饮食管理、运动管理、用药管理、自我监测四项数据均是观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表 1 组间患者的自我健康管理能力评分(x̄±s,分)

3. 讨论

干预前组间自我健康管理能力评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后饮食管理、运动管理、用药管理、自我监测四项数据均是观察组高于对照组，差异有统计学意义。究其原因：多学科团队协作打破了传统单一医疗服务的局限，其中的营养师根据患者疾病类型和个体差异，制定个性化饮食方案，并通过定期随访，帮助患者理解饮食控制对慢性病管理的重要性，从而提升其饮食管理能力；康复治疗师结合患者身体机能评估结果，设计分阶段运动计划，并通过视频指导、社区康复活动等形式，指导患者科学运动，增强其运动管理意识与能力[4]。除此之外，可以通过定期上门或远程监测，实时掌握患者的健康数据，及时纠正患者不良生活习惯，确保治疗方案的有效执行。例如：在用药管理上，护士不仅指导患者正确用药，还通过智能提醒设备和定期电话随访，提高患者的用药依从性；同时远程医疗设备实时采集患者的生命体征数据，形成连续的健康档案，基于大数据分析，及时调整治疗方案，并将调整依据反馈给患者，使其理解病情变化与自我管理的关联性，从而主动参与到健康监测和管理过程中[5]；另外，心理咨询师通过定期心理评估，识别患者因疾病产生的焦虑、抑郁等负面情绪，运用认知行为疗法等专业手段进行干预，帮助患者树立积极的治疗心态，增强自我管理信心[6]。

综上所述，医养护一体化管理模式的应用，则是通过多学科协同、个性化服务管理等综合内容，系统性地改善了老年慢性病患者的自我健康管理能力，为慢性病管理提供了新的实践路径与理论依据。

参考文献：

[1] 王业霞. 医养护一体化管理模式在社区老年慢性病患者管理中的应用[J]. 中国医药指南,2021,19(10):236-237.

[2] 包敏,徐康,王一兵. 医养护一体化管理模式在社区老年慢性病患者管理中的应用价值[J]. 中外医学研究,2021,19(33):183-185.

[3] 徐双岭. 社区老年慢性病患者的医养护一体化管理模式研究[J]. 中国卫生产业,2021,18(12):87-90.

[4] 崔子红. 医养护一体化管理模式在社区老年慢性病患者管理中的应用价值[J]. 中国社区医师,2023,39(5):145-147.

[5] 李冬梅. 对社区老年慢性病患者实施医养护一体化管理的效果分析[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(73):226-227.

[6] 王进婷. 医养护一体化管理模式在社区老年慢性病病人管理中的应用研究[J]. 药店周刊,2021,30(41):161,184.