“扶正祛邪”法在老年肺炎中的应用

摘要：老年肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）是老年人常见的感染性疾病，具有发病率高、病情复杂、预后差等特点。中医药在老年肺炎的治疗中具有独特优势，尤其是扶正祛邪、标本同治的治疗理念。张荣珍主任应用千金苇茎汤合透脓散加减治疗老年肺炎既能清肺化痰，又能扶正祛邪，尤其适合老年肺炎本虚标实的病机特点。

关键词：扶正祛邪法；老年肺炎；千金苇茎汤合透脓散加减；

1、老年肺炎概述及现状

老年肺炎（pneumonia in the elderly）即老年群体罹患的肺炎。联合国对老年的定义在不同报告中有定义为 60岁以上，也有定义为 65 岁以上人群。2012 年世界卫生组织（WHO）提出 60 周岁以上为老年群体。结合我国的法律规定，老年人的定义为 60周岁以上群体，年龄90岁以上的老年人称为超高龄老年人。中国国家卫生健康委员会报道，截至 2022 年底，我国 60 岁及以上老年人口为 2.8 亿，占总人口的19.8%；65岁及以上老年人口为2.1亿，占总人口的 14.9%。老年人是罹患肺炎的高危人群，如高龄伴随的肺老化、免疫衰老、衰弱、多种基础疾病、多重用药、误吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎具有起病隐匿、进展迅速、合并症多、预后差、发病率和病死率高等特点。老年人器官功能衰退、呼吸道结构变化，尤其是合并有基础疾病及营养不良者，全身和呼吸道的防御机制及免疫功能低下，对老年肺炎的发生、发展及预后都有着极其重要的影响。老年人中性粒细胞应答失调、固有免疫细胞衰老 、肺泡巨噬细胞对病菌的清除功能降低、气道清除/吞噬能力降低和肺修复/再生能力受损等[1]。

老年肺炎的特点：（1）临床表现隐匿，老年人肺炎的临床表现不典型，常以纳差、乏力、意识障碍为首发表现，致使早期诊断较为困难，容易延误病情。（2）老年肺炎的患者大都合并一种或多种的基础疾病，有一些甚至有着严重的基础疾病，大大的影响了治疗方案的选择和治疗的效果。（3）老年患者病情变化迅速，易出现器官功能障碍等严重的并发症，预后差。上述的各种因素，极易导致老年肺炎患者延迟就诊或误诊，增加治疗难度，导致重症或死亡的风险增高[2]。

2、老年肺炎的中医认识

中医学将本病归属于“咳嗽”、“风温肺热病”、“喘证”等病证范畴。中医认为老年肺炎发病的主要由于正气亏虚,外邪侵袭两个方面，本虚标实是其基本病机，治当以祛邪扶正为指导原则。老年患者正气亏虚是导致疾病发作的根本，所谓“邪之所凑，其气必虚”，在临床上多表现为肺、脾、肾三脏虚损（气虚、阳虚、阴虚），后期多气阴两虚或阴阳两虚，邪实为标多表现为热、痰、血瘀及腑实。

2.1病因病机

2.1.1正虚为本

正气亏虚是老年肺炎发生的根本内因。《素问·上古天真论》：“年老五脏皆衰，筋骨解堕。”老年患者各脏腑功能衰退，正虚体弱，且大多合并各种基础疾病，机体正气更加损耗。《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”。正气不足，卫外不固，正不抗邪，则病始生。老年患者以气虚，尤其是肺脾气虚多见[3]。脾是生痰之源，脾是后天之根本，脾气虚则无以运化水湿，气虚推动无力。肺是贮痰之器，肺气虚无以治节，从而导致水液输布障碍，水湿凝结导致痰湿的生成，外邪与痰湿共同作用，导致肺脾气虚更甚。老年患者气血运行不畅，而痰瘀互结更阻滞气机，精气血津液输布受限，则加重肺脾气虚。

2.1.2邪实为标

老年人正气不足，更易受到外邪的侵袭，《温病条辨·上焦篇》：“温邪上受，首先犯肺”。正气不足，感受外邪，首先犯肺，肺失宣降，气机被遏，津液不能输布，痰浊内生。故老年社区获得性肺炎以痰热壅肺证多见。老年肺炎患者大多合并心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，这些疾病均可导致血管功能、血流动力学的改变，形成中医“血瘀”的基础。老年患者正气亏虚，脏腑功能减退，易有气滞，血瘀，痰饮等内生之邪长期郁积。感受外邪后，内外之邪互相勾连，相互影响，则是老年肺炎迁延难愈，甚至加重的重要因素。老年人肺炎则以痰热壅肺或痰浊阻肺为主，常兼气阴两虚、肺脾气虚、瘀血等[4]。王成祥教授认为老年性肺炎的核心病机是“正气亏虚、毒瘀互结”[5]。正气亏虚于内，卫外不固，容易感受外邪，外邪入侵之后，形成的热、痰、瘀、毒等病理产物，又会耗伤气阴，导致气阴两伤。故老年肺炎以肺脾肾三脏亏虚为本，尤以肺脾气虚为主，热、痰、瘀、毒等实邪为标。

3、老年肺炎的中医治疗

“江淮名中医”张荣珍主任精研中医典籍，分析经典病案，结合老年人正气不足、脏腑功能衰退这一生理特点，提出老年肺炎发病的主要由于正气亏虚、外邪侵袭所致，其基本病机为本虚标实，以正气虚为本，痰瘀互结为标。基于老年肺炎的病机特点，其证型多为“痰热壅肺、正气不足”，在治疗上则以清热、化痰、祛瘀、扶正为基本治则。朱元俊等认为治疗老年社区获得性肺炎的主要方法，以清热化痰宣肺为主，兼顾补益正气[6]。张静等基于文献检索探寻治疗老年肺炎的高频中药药物和药类，结果显示，位居药物归类前5位的是清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药和解表药[7]。齐蕊涵等对社区获得性肺炎中医证型的研究得出《中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南》中推荐的中医证型为:风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚，且以痰热壅肺证最为常见[8]。袁晴丹等认为老年社区获得性肺炎多因老年人正气亏虚，脾气虚弱，卫外不固，温热之邪侵袭肌表，上犯于肺，致痰热壅肺，肺失宣降，引发咳嗽、咳痰、发热等症状。故本病属本虚标实之证，本虚为肺脾气虚，标实为痰热壅肺[9]。

张荣珍主任治疗老年肺炎（痰热壅肺证）时在西医常规治疗的基础上，应用千金苇茎汤合透脓散加减，取得了良好的疗效。组方：芦根 20 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁 20 g，桃仁 15 g，茯苓 15 g，炮甲5 g，黄芪 15 g，川芎 10 g，当归 10 g，皂角刺 9 g，蒲公英 15 g，败酱草 15 g。水煎服，日1剂，每次 100 mL，每日2次。千金苇茎汤来源为孙思邈的《备急千金要方》，是中医治疗肺痈的代表方剂，功能清化痰热、利湿排脓，后世广泛用于肺部感染性疾病。方中苇茎即芦根，甘寒轻浮，善清肺热；冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿；桃仁活血逐瘀，兼有止咳平喘之作用，且润燥滑肠，与冬瓜仁配合，可使痰瘀从大便而出，瘀去则痈消。透脓散出自陈实功的《外科正宗》，主治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，为外科托法的代表方剂。方中生黄芪益气托毒，鼓动血行，为疮家圣药，生用能益气托毒，炙用则能补元气而无托毒之力，且有助火益毒之弊，故本方黄芪必须生用、重用。当归和血补血，除积血内塞，川芎活血补血，养新血而破积宿血，畅血中之元气，二者常合用活血和营。穿山甲气腥而窜，无微不至，贯彻经络而搜风，并能治瘕积聚与周身麻痹。皂角刺搜风化痰引药上行，与穿山甲助黄芪消散穿透，直达病所，软坚溃脓，以达消散脉络中之积，祛除陈腐之气之功。茯苓健脾化湿，蒲公英、败酱草清热解毒。两方合用有祛邪扶正，清肺化痰、逐瘀排毒之功，充分体现了中医攻补兼施、标本同治的观点。

杨菲等认为中医药运用于肺部感染的作用机制，其中清热解毒类中药可以抑制糖代谢及蛋白质、核酸的合成，协同抗菌，减少因抗生素耐药，且能改善炎症损害; 化痰止咳平喘类中药可以减少炎性物质渗出，促进分泌物排出，改善呼吸功能；活血化瘀类中药抑制病原微生物生长的同时，可以改善微循环；补益类中药可以调节机体免疫功能[10]。钟章炼等认为千金苇茎汤合透脓散治疗肺部感染具有抗菌、免疫增强及调节功效[11]。刘燕等研究表明芦根可解热、化痰、镇咳及增强免疫；薏苡仁、冬瓜仁解热、抗炎、增强免疫功能；桃仁改善血流、抗炎、镇痛、止咳、平喘用[12]。姚凌锋等认为千金苇茎汤合透脓散可通过阻碍 ＩκＢ激酶／核转录因子 －κＢ信号通路降低炎症介质和血管通透性，改善机体微循环，减小肺功能损伤程度，改善呼吸功能[13]。关建新等研究发现千金苇茎汤具有镇咳、抗炎、抗病毒、抑菌、调节机体免疫力等作用，对支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等多种肺系疾病均具有治疗作用[14]。常晓丹等分析透脓散所抑制菌株的特性情况，其具有明显抑制作用的有3种菌：金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和肺炎链球菌，均为球菌，且革兰氏染色为阳性；透脓散主要对革兰氏阳性球菌作用明显[15]。现代药理学研究，苇茎可以抑制多种致病菌活性，黄芪能够提高单核巨噬细胞和白细胞吞噬功能，桃仁可以依靠其酚酸类、黄酮等成分改善肺局部血液循环，缓解组织水肿，协助广谱抗菌，稳定呼吸中枢，冬瓜仁则能够提高淋巴细胞转化率，辅助增强细胞免疫力，缓解炎症反应，有助于发挥消炎杀菌和提升机体免疫系统与呼吸系统功能的良好疗效[16]-[17]。川芎中的川芎嗪能增强单核细胞吞噬功能，还有抗氧化损伤作用，当归内酯亦有免疫佐剂样作用；穿山甲中含大量参与免疫物质的合成的微量元素及氨基酸。茯苓中的茯苓多糖可增强巨噬细胞活性，提高免疫力。蒲公英和败酱草均有抗菌抗炎，调节免疫的作用。

4、小结

老年肺炎发病率高、起病隐匿,在治疗时变化迅速、合并症多、预后差死亡率高。中医药参与治疗老年肺炎可显著提高疗效，降低并发症的发生，减少老年患者的住院时间。老年肺炎的中医辩证以痰热壅肺证较为常见，且老年患者常伴有基础疾病，久病必瘀，而痰瘀互结导致疾病迁延。张荣珍主任应用千金苇茎汤合透脓散加减治疗，祛邪扶正、清肺化痰、逐瘀排毒，取得了良好的疗效。结合老年肺炎的病机特点，祛邪扶正法贯穿本病治疗的始终，充分体现了中医攻补兼施、标本同治的理念。

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