儿童深覆盖病例早期功能矫治器颌骨变化观察

摘要：目的：聚焦8-12岁深覆盖患儿的颌骨动态改建过程，通过对比功能矫治干预与生理性生长的差异特征，揭示invisalign矫治器中MA（后简称MA矫治器）对颅颌面三维空间关系的调控机制，为临床干预时机的把握提供生物学依据。方法：采用临床对照设计，纳入58例深覆盖患儿，随机分配至两组处理方案。功能矫治组接受MA装置治疗，通过每4-5个矫治器导下颌2mm实现渐进性下颌前导，佩戴周期6个月，期间每4周进行参数优化。自然生长组维持原有咬合状态，仅行常规口腔监测。评估体系包含三维影像分析（SNA、SNB、ANB角度测量）、牙列模型检测（覆盖距离量化）及下颌线性发育追踪（Co-Gn间距测定）。数据采集过程实施测量者盲法，确保结果客观性。结果：功能矫治组ANB角减小幅度（1.8°）较自然生长组（0.2°）更为明显（P<0.001）。覆盖距离改变量分别为2.2mm与0.2mm（P<0.001）。下颌长度增长量差异达3.6mm（P<0.001）。SNB角在功能矫治组增加2.4°，自然生长组仅0.3°（P<0.001）。SNA角变化两组间差异为1.3°（P=0.018）。结论：功能矫治器能有效引导8-12岁深覆盖患儿的颌骨空间位置调整，主要表现为下颌前向改变与覆盖关系改善。此种干预方式较自然生长更能促进颌骨矢状关系的优化，为临床治疗时机选择提供参考依据。矫治过程中需注意个体化参数设置与定期监测。

关键词：儿童深覆盖病例；早期功能矫治器；颌骨变化

中图分类号：

深覆盖是临床上最常见的错(牙合)畸形之一，其早期干预或治疗时期的选择依旧值得研究，替牙期此时颌骨正处于生长发育时期，对深覆盖患者在此期的治疗可能会影响到最后的咬合功能。功能矫治器通过对下颌位置的调整改变咬合力，有可能纠正不良功能的咬合力，从而促使颌骨适应性的生长[1]。但目前的功能矫治器不同装置在确定的年龄段是否能达到临床需要的效果依然值得研究，临床当中所选用的治疗方案均要考虑干预的效果与生长发育潜力之间的权衡。本研究通过观察功能矫治器在8～12周岁深覆盖儿童中的应用效果，试图观察特定矫治器是否能够改善深覆盖者的颌骨矢状关系，设自然生长对照分析矫治器的作用。通过以上实验，希望能够为临床医生在选择临床的治疗时机与方法提供参考，临床选择干预治疗的时候客观评价矫治装置的生物效应是有必要的。

1资料和方法

1.1样本资料

取2024年1月—2025年1月本院替牙期深覆盖患儿58例作为研究对象，采用随机数字表法分成功能矫治组(n=29)和自然生长组(n=29)；入选年龄为8~12(10.3±1.2)岁，男性31例，女性27例，两组患者基线资料性别构成比(χ2=0.172，P=0.678)、骨龄分期(P=0.532)和错合初始严重程度(P>0.05)均具有可比性。纳入标准：①通过头颅侧位片测量ANB角>5°，覆盖>4mm；②CS3-CS4颈椎骨龄分期；③下颌后缩型错合；④家长签署知情同意书。排除标准：①颅颌面综合征或全身系统性疾病；②既往有正畸治疗史；③颞下颌关节紊乱病；④存在功能矫治器禁忌证。

1.2方法

1.2.1对照组

一共入选29个患儿，该部分患儿采用自然牙列，没有做任何的矫正治疗处理。每间隔2个月复查1次，分析检查内容，包括患儿的合关系、上下牙弓的形态以及软组织的情况。复查期间仅提供必要的口腔卫生教育指导，不干预骨骼自然生长情况[2]。干预期间没有佩戴功能矫治器和其他咬合干预措施。

1.2.2观察组

29例受试者佩戴MA 功能矫治器，每日佩戴时间≥16小时。矫治器设计采用每4-5个矫治器前导下颌2mm，下颌前导量根据个体超覆盖程度定制，初始前导距为5-7mm。每4周前导2mm。采用3D扫描收集工作数据，上传加工中心设计制作矫治器。佩戴期间每月监测颞下颌关节适应性，出现不适时降低前导强度。第2、4、6个月通过口内扫描评估咬合接触点分布，动态优化矫治器就位状态。

1.3观察指标

观察记录三组临床指标的变化，侧位头颅片测量评价下颌骨的空间位置，包括SNA、SNB、ANB角度；对牙列覆盖的测量由石膏模型直接测量覆盖；对下颌生长的评价，根据Co-Gn线性距离测量；两次测量间隔1周，1次在干预前后进行，每次测量均由2名测量人员使用标准法对两次测量结果进行独立分析，2人测量结果相差>0.5mm、1°者需重新测量。

1.4统计学分析

计量资料用X¯±S表示，相同组分前后对比行自身对照t检验，不同组间用t检验进行组间分析，均由SPSS软件进行计算，P<0.05为差异有统计学意义。用ICC评价测量者间信度，ICC>0.85即符合要求。

2结果

2.1颌骨矢状向变化（SNA、SNB、ANB角）

对照组和观察组矫正前的SNA、SNB和ANB角基线相近(P>0.05)。治疗后观察组的SNA角较对照组小(P=0.018)，SNB角的增加值也较对照组大(P<0.001)，ANB角差值为1.6°(P<0.001)，结果表明功能矫治器有可能通过上颌不前突和下颌前伸对矢状向有利的生长改变。对照组自然生长对角差的影响无明显差异(P>0.05)。

表1两组治疗前后颌骨矢状向指标比较（°）

2.2覆盖改善情况（覆盖量，mm）

观察组和对照组始覆盖量差异均不存在(P=0.684)，6个月时观察组始覆盖量变化量为2.2mm，显著大于对照组(0.2mm)，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。使用功能矫治器矫正的咬合关系有助于提高治疗开始前覆盖的控制。对照组未干预，覆盖量变化近似生理自行变化量。

表2两组治疗前后覆盖量变化比较（mm）

2.3下颌骨生长趋势（Co-Gn长度，mm）

矫治前两组Co-Gn的长度均无差异（P=0.850）。治疗后观察组较对照组下颌增长4.9mm和1.3mm（P<0.001）。表明功能矫治器能促进下颌骨的生长发育，对比组下颌骨自然生长的量为替牙期自然生长的量，即非干预量，从另一层面显示干预组的作用。

表3两组治疗前后下颌骨长度（Co-Gn）变化比较（mm）

3讨论

深覆盖是儿童替牙期错牙合常见的类型之一，其干预治疗的时间、治疗方式对效果及长期的稳定有很大的影响。由于8～12岁儿童处在快速生长阶段，生长发育关键期中，颌骨对功能性刺激产生的生长具有特定性及暂时性[4]。所以全面了解该时期颌骨生长改建的特征及规律，在临床治疗方案中具有十分重要的指导性。本研究通过对功能组和自然生长组的对比研究发现其间的差异性，探究早期功能矫治组对颌骨空间关系的控制，可以为临床治疗提供新数据和依据。从其颌骨矢状向变化的特征，功能矫治组的变化呈现的差异性规律表明ANB角的减小（1.8°）主要是由SNB的增加（2.4°）所致，但SNA角的变化量仅1.3°，差异表明功能性矫治对下颌骨生长的调节更为突出。这种有选择性靶作用机制，与替牙期中颌骨生长潜力的分布有较大关系，下颌骨髁突软骨仍具有很好的增殖能力，生长应答对机械刺激能产生作用，而上颌骨缝相对潜在生长能力比较少，这就造成SNA角变化较弱。覆盖量2.2mm增加，也是上述骨性改变产生的实际效果，改变量为自然生长组的11倍，可以充分说明功能性矫治三维空间对咬合改善有较大优势。同时要强调的一点是，这种矫治效果并不是单纯的牙齿移动，而是建立在颌位关系协调基础上的稳定改变。颌位关系的协调依赖下颌的生长，下颌前伸增长量4.9mm是本研究的重要发现，与本文相似的另一大发现就是其增长量既绝对值较大，同时较实际自然生长量（平均0.12mm/月）快4倍，每月增长约0.82mm，出现这种现象原因可能多方面，组织学水平上，由于功能前导，原有的肌肉动力平衡被打破，翼外肌等升颌肌群的长度-张力关系被重构；细胞水平上，有可能是间断的机械刺激激活了局部生长因子的释放，促进了软骨细胞的增殖、分化；分子水平上，可能有力学刺激激活了Wnt/β-catenin等通路的激活，激发了成骨活性；这些不同的生物学水平的事件一起相互协同，最终反应在了Co-Gn间距的增大上。这种不同水平的生物学应答反应是笔者本人理解功能性矫治的一个新的解读角度。从技术细节来讲，本研究采用的渐进前导方案也是一个符合生物力学原则的渐进模式，初始量5-7mm，增量0.5-1.0mm/月，一方面保证了足够的机械刺激量，另一方面避免了量过大初期负荷过大所致的颞下颌关节适应性障碍[5]，这种逐渐的加载有利于组织的改建，让颌骨逐步适应新的功能位置。临床观察发现，这样的渐变式调整方法让接受矫治的患者临床治疗感受及配合度得到明显提升，这种可能与避免了突变式调整因颌位变化所带来的肌肉不适有关，这也是重要的发现，应该在临床制定治疗计划个体化方案时予以考量。这个研究结果对临床决策有良好的指向性。对于ANB角>5°的中度深覆盖病人，如果在CS3-CS4骨龄时予以功能矫治可以得到可喜的骨性改善；治疗过程中应建立动态监测机制，尤其是对于SNB角的变化趋势予以充分关注，当SNB角增高到平台期后可能需要改变矫正策略；覆盖量的变化常常滞后于骨量变化，临床疗效评价时应该多角度进行评价，区分治疗牙性效应和骨性效应[6]；上述发现有利于深入认识功能矫治的时效关系，为临床治疗方案选择和调整提供了重要依据，考虑生长发育的时序特征，8-12岁是选择干预时机的重要生物学标记，该年龄段处于生长高峰期前期，颌骨对功能性刺激的应答能力较强，治疗配合度相对较高，临床观察发现该年龄阶段的功能矫治能获得更理想的骨性改善效果，也许与此年龄段特有的生物学特征有关，即该年龄段髁突软骨细胞增殖活跃，骨改建较快，软组织适应能力强[7]。以上因素是早期功能矫治生物基础，也是实现良好治疗效果的重要保障。

本研究结果的局限性在结果解释时也需多加注意。观察时间6个月可捕捉主要的矫治变化，但错过了整生长高峰期的生长变化，本研究样本小也未能对不同垂直面型的亚组作进一步分析，但临床经验提示正畸功能治疗对高低角的应答反应可能不相同；分析方法均是二维影像分析，未能得到三维方向上的生长记录，而骨骼改建是一个三维方向的过程。这些局限性存在也提醒研究结果推广于临床使用时应尽量慎用。从生物机制来说，功能矫治引起的骨性变化本质是机体机械应力诱导下的一系列适应性改建。一系列复杂的生物学过程：机械刺激信号通过整合素等膜受体转化为胞内信号；MAPK等通路活化上调并调控相关基因表达；局部生长因子如IGF-1、TGF-β等合成和分泌增多；最终使细胞外基质合成和骨改建。对这些基础生物学过程有很好的认识有利于从本质上理解功能性矫治的作用原理，从而对临床方案进行适当修正。

综上所述，本研究从临床观察、分析入手，证明了MA矫治器在8～12岁深覆盖儿童中可以诱导性地改变下颌骨的适应性生长，即实现下颌骨的优势生长和上下咬合关系的协调重建。其生物学反应有别于自然生长。本研究为替牙期功能性错颌畸形的矫治提供了可靠的临床证据。在以后的研究中可以有针对性地在优化个体化的治疗方案、三维立体改变的特征、是否具备长期稳定性等方面进行新的探索，进一步提高功能性矫治的认识，优化矫治效果。

参考文献：

[1]吴诗阳,王晶,王晓荣,等.隐形矫治用于骨性下颌后缩畸形早期矫治1例[J].中国临床案例成果数据库,2024,6(1):2537-2537.

[2]张跃英.Twin-Block矫治器与隐形下颌前导矫治器治疗青少年下颌后缩患者的比较研究[D].中国人民解放军空军军医大学,2024.

[3]邓蔚,张晶津.儿童正畸矫治的“黄金时期”[J]．健康之家,2022(9):83-83.

[4]高旭广,黎倩仪,徐明雪,等.人工智能系统及数字化咬重建在儿童Ⅱ类错畸形早期矫治中的应用1例[J].中国临床案例成果数据库,2024,6(1):2986-2986.

[5]史真,刘岳华,滕延萍.错畸形早期矫治长期随访2例[J].中华医学美学美容杂志,2024,30(6):617-618.

[6]宋宇,罗云鹏,商英楠.头帽式肌激动器矫治儿童Ⅱ类错1例[J].中国临床案例成果数据库,2024,06(1):2303-2303.

[7]孙智铭．T4K矫治器治疗儿童替牙早期安氏Ⅱ类错合畸形的疗效观察[J]．首都食品与医药,2021,28(12):57-58.

作者简介：刘钰（1983-），女，汉族，本科，主治医师，研究方向：口腔正畸