非药物干预在全膝关节置换术后疼痛管理中的研究进展

摘要：全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是临床用以治疗终末期膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等严重关节疾病的关键方法，可有效改善患者关节功能，提升患者生存质量，但该种手术之后受多种因素影响会出现疼痛，不仅增加患者疼痛，且会导致康复延迟，为此也就需要进行适当的疼痛干预。随着近几年医学技术水平的快速提升，非药物干预措施成为TKA术后疼痛管理的关键，且多种多样的干预措施也为TKA术后疼痛管理带来了新思路。为此，本文就非药物干预在全膝关节置换术后疼痛管理中的应用进行综述，展示常用非药物干预方式及效果，希望能够为临床后续疼痛管理方案的制定提供参考。

关键词：非药物干预；全膝关节置换术；术后疼痛；疼痛管理；干预效果

作为严重型关节相关疾病的重要治疗手段，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）能够实现对关节功能的有效改善，但其术后疼痛也是急需探寻有效方法干预的重要问题，术后疼痛的出现不仅增加患者的痛苦，甚至还会导致深静脉血栓、肺部感染等并发症风险提升，以及引起应激反应影响免疫功能，延缓伤口愈合，延长住院时间，增加医疗负担[1]。目前，临床对TKA术后疼痛管理仍以药物镇痛为主，但长期药物镇痛存在诸多弊端，且容易引发恶心、呕吐、便秘等不良反应，以及产生耐受性、依赖性，为此还需要找到一种相对更安全的镇痛管理措施[2]。在此背景下，非药物干预（Non-Pharmacological Interventions, NPIs）逐渐受到关注，并在TKA术后疼痛管理中呈现出较好的应用效果，包括物理疗法、心理-行为干预、中医技术等多种方法，且越来越多研究证实，NPIs不仅可以单独用于轻中度疼痛的控制，还能与药物联合使用，减少阿片类药物的用量，从而降低药物相关不良反应的风险[3]。为此，本综述旨在对近年来非药物干预在TKA术后疼痛管理中的研究进展进行总结，希望为后续相关疼痛管理工作的开展提供参考。

1 物理疗法

物理疗法是当前TKA术后NPIs的常用方式，展现有较好的效果，能够通过不同的机制减轻疼痛、促进愈合及改善功能，且将其与药物镇痛结合使用可以降低药物的使用量，减少药物相关的不良反应[4]。当前比较常见的物理疗法包括：

1.1 冷疗

冷疗和热疗一样是常用物理镇痛方式，其机制是通过降低局部温度，减少血流和代谢活动，从而减轻炎症和肿胀，缓解疼痛，并通过有效麻痹神经末梢，降低疼痛感知[6]。在实际应用期间，护理人员可使用冰袋、冷敷包、冷喷雾等工具实施冷疗，时间上一般是在术后48h内开始，每次冷敷20min，每隔1-2小时重复进行，但要避免与皮肤直接接触。经过冷疗后，可有效降低患者术后肿胀和疼痛，减轻对镇痛药物的需求，促进术后恢复。

1.2 热疗

热疗通过增加局部血流量、促进代谢和放松肌肉，帮助减轻疼痛和僵硬感，病通过刺激痛觉感受器，促使身体释放内源性镇痛物质，如内啡肽[5]。在实际应用期间，护理人员可通过热水袋、热敷包、微波炉加热的湿毛巾等工具对TKA术后患者实施热疗。一般是术后48h内冷敷改善肿胀后，在48h后逐步过渡到冷热交替，冷敷减少肿胀，热敷缓解肌肉僵硬。此外，术后数周若伤口愈合良好，无红肿热痛等感染迹象，可单独使用热敷，以此放松肌肉，促进血液循环。

1术后48小时内的处理原则：冷敷为主**
- **目的**：减轻肿胀、疼痛和炎症反应。
- **方法**：用冰袋或冷敷袋包裹毛巾，每次敷15-20分钟，间隔1-2小时重复，避免直接接触皮肤
2. 何时可考虑热敷？**
- **48小时后**：如果肿胀开始消退（由医生评估确认），可逐渐过渡到**冷热交替疗法**（冷敷减少肿胀，热敷缓解肌肉僵硬）。
- **术后数周**：若伤口愈合良好，无红肿热痛等感染迹象，可单独使用热敷（如温度不超过40℃的暖水袋或热毛巾）放松肌肉，促进血液循环。

1.3 超声波治疗

超声波属于一种新兴的物理镇痛疗法，其是利用高频声波机械振动作用，使其作用到患者肌肤组织上，促进血液循环和细胞代谢，以及通过其深层加热效果缓解肌肉紧张和疼痛[7]。在操作期间，护理人员按照仪器规则，将超声探头沿着膝关节周围的肌肉和软组织移动，通常每次治疗持续5-10min，每周进行2-3次，能够促进膝关节的愈合，减轻疼痛和炎症，改善关节活动范围。

1.4 电刺激疗法

电刺激疗法目前在临床疼痛管理中的应用率也比较高，是通过电流刺激神经和肌肉，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉痉挛[8]。比如经皮神经电刺激（TENS）、干扰电流等，都比较常见。操作期间，在患者的皮肤上放置电极，设置合适的电流强度和频率，通常每次治疗持续20-30min，每周进行2-3次，能够有效减轻术后疼痛，改善功能，并减少对药物的依赖。

1.5 运动疗法

运动疗法在TKA术后NPIs中的应用占比较高，主要是通过适当的关节活动促进血液循环、改善软组织的灵活性和力量，帮助减轻疼痛和僵硬。通过情况下，在术后初期护理人员就开始协助患者在床上进行一些被动和主动的关节活动练习，逐渐增加运动强度和范围，期间根据患者的恢复情况制定个性化的运动计划，以此有效增强关节功能，降低疼痛感，提高患者的生活质量[9]。

2 心理-行为干预

在TKA术后疼痛管理中，心理-行为干预作为一种重要的NPIs措施，主要是通过改善患者的心理状态，改变其对疼痛的认知和行为，据此有效缓解术后疼痛并促进康复[10]。目前比较常用的有：

2.1 认知行为疗法（CBT）

认知行为疗法是最常见的心理-行为干预手段，是通过帮助患者识别和改变对疼痛的消极思维和信念，促进积极的情绪和行为[11]。其在TKA术后疼痛管理中主要强调疼痛的主观体验，教导患者如何应对疼痛并改善其应对策略，比如护理人员会在术后与患者讨论疼痛的生理和心理机制，帮助患者理解疼痛与情绪之间的关系，并帮助患者识别负面思维，将其转化为更积极的自我对话，以及指导患者进行放松训练，增强其应对能力。通过这种方式，可显著降低疼痛感知，提高患者的自我效能感，减少焦虑和抑郁，进而促进康复进程。

2.2 正念冥想

正念冥想属于一种传统非药物干预方式，其强调当下体验的接受与觉察，帮助患者减少对疼痛的过度关注和负面情绪的反应，从而降低疼痛感知[12]。操作期间，护理人员指导患者在一处相对安静的空间中坐好，然后开始专注于呼吸，观察自己的呼吸过程，注意感受每一次吸气和呼气的变化，并引导患者关注身体的不同部位，识别疼痛和不适感，同时进行接受和放松。通常情况下可每天进行20-30min的正念冥想，以帮助患者减少疼痛的主观感受，提高心理适应能力，缓解焦虑和抑郁症状。

2.3 社会支持与教育

社会支持与教育也是心理-行为干预的关键环节，主要是通过增强患者的情感支持和信息获取，帮助他们更好地应对术后疼痛和康复过程[13]。实际操作期间，可创建术后患者支持小组，患者之间分享彼此的经历和应对策略，或者为患者提供关于疼痛管理、术后康复知识的讲座，增强他们对康复过程的理解与信心。当然，家庭成员的参与也不可缺少，应予以患者提供情感支持和积极的鼓励，据此提升患者的心理适应能力，减轻疼痛感，改善整体康复效果。

3 中医技术

中医技术作为一种传统的治疗方法，已有大量研究证实其在缓解患者术后疼痛、促进康复方面具有重要意义。比如：

3.1 针灸

针灸是通过刺激特定的腧穴，调节气血，疏通经络，达到缓解疼痛和促进康复的效果。现代医学已经证实，其是通过影响中枢神经系统，释放内源性镇痛物质（如内啡肽），从而减轻疼痛感[14]。在操作期间，选取膝盖周围的穴位，如丰隆、梁丘、髌骨下缘的阴陵泉等，以及全身的其他相关腧穴，如足三里、三阴交等，使用一次性针具，将针刺入选定的腧穴，深度和角度根据患者具体情况调整，并结合患者的耐受情况留针，一般20-30min。此外，也可以根据需要进行电针或艾灸刺激，均可显著减轻术后疼痛，提高患者的功能恢复，改善生活质量。

3.2 推拿

推拿镇痛主要是通过对肌肉和软组织的手法操作，能够缓解肌肉紧张、改善血液循环、促进经络通畅，从而减轻疼痛和不适[15]。操作期间，护理人员采用揉、捏、按、推等手法，着重对膝关节周围的肌肉和韧带进行按摩，以此促进局部血液循环。每次推拿时间约20-30min，每周进行2-3次，可依据实际情况逐渐增加频率，进而有效缓解术后疼痛，减轻关节周围肌肉的紧张感，提高关节活动度，促进康复。

3.3 中药外敷

中药外敷是利用药物的透皮吸收和局部作用达到消炎、镇痛、活血化瘀的目的，进而缓解疼痛。操作期间需先将中药煎煮后制成药膏或药饼，一般组方药材有当归、川芎、红花、桂枝等，待温热后敷在疼痛部位，用纱布或塑料膜固定药物，保持药物在皮肤上的接触，通常敷4-6h，这样即可有效缓解术后疼痛，改善局部血液循环，促进愈合[16]。

结束语：

随着TKA的普及，术后疼痛管理已成为提升TKA治疗效果及患者生活质量的关键环节，而传统药物镇痛虽然在短期内能够达到镇痛效果，但长期使用带来的不良反应和依赖性仍是有待解决的问题。NPIs作为一种新兴的疼痛管理策略，近年来在TKA术后疼痛管理中呈现较好应用效果，通过物理疗法、心理-行为干预及中医技术等非药物手段，患者不仅能够体验到疼痛缓解带来的舒适感，还能有效改善术后的功能恢复和心理状态。此外，随着未来对非药物干预研究的深入，将会有更多创新性的方法被应用于TKA术后的疼痛管理中，而多学科合作也将会成为未来研究的重要趋势，通过整合不同领域的专业知识和技术，为患者提供更具个性化的疼痛管理方案，满足不同患者的实际需求。

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