医-教-家庭结合模式对注意缺陷与多动障碍儿童在普教生活学习中的影响

摘要：目的 观察分析医-教-家结合模式在注意缺陷与障碍（ADHD）儿童普教生活学习中的影响。方法  于2023年1月至2024年1月期间，从儿童神经心理科选取46例ADHD儿童作为观察组，给予医-教-家结合模式训练，选取同期46例ADHD儿童作为对照组，给予常规治疗。干预时间3个月，观察患儿核心症状、普教生活学习改变。结果  观察组干预后中文版注意缺陷多动障碍（SNAP-IV）量表各维度及总评分均显著低于对照组（P<0.05）。观察组干预后中文版Achenbach儿童行为量表（CBCL）评分和中国小学生阅读障碍行为筛查量表（CDSBC）评分显著低于对照组，数学基本能力评分显著高于对照组（P<0.05）。结论 医-教-家庭结合模式应用于ADHD患儿中，能明显改善其核心症状及行为，提高阅读能力和数学基本能力。

关键词：注意缺陷与多动障碍；医-教-家庭结合模式；普教；生活学习

注意缺陷与多动障碍（ADHD）是一种易发于儿童时期的神经发育障碍，以注意力无法持久集中、情绪易冲动、过度活跃为主要特征。相关数据调查显示，全球ADHD儿童患病率为8%~12%，其中65%的患儿症状会持续至青春期甚至成年，对个人成长、工作、家庭均会产生不良影响[1]。当前，针对ADHD儿童多以药物治疗为主，但研究指出，针对ADHD这一慢性疾病而言，多模式治疗模式（药物治疗、心理干预、认知行为干预等）较单一药物治疗更具有优越性[2]。除医疗干预外，学校和家庭干预对ADHD的控制具有重要意义。鉴于此，本研究将医生、教师、家长结合在一起，采用三者结合模式对ADHD进行干预，并分析其对患儿普教生活学习中的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

于2023年1月至2024年1月期间，从儿童神经心理科选取46例ADHD患儿接受医-教-家结合模式训练为观察组，选取同期46例ADHD患儿作为对照组，两组患儿及家长临床资料相仿，有可比性（P>0.05），见表1。

表1  两组ADHD患儿基线资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）患儿：①入组患儿符合ADHD诊断标准[3]；②年龄7~8岁；③近2周未服用过改善ADHD症状药物的患儿；④无听力或视力障碍；⑤留守儿童。（2）患儿家长：①为患儿父亲或母亲；②具备沟通交流、读写能力；③家长对研究知情，签署知情同意书。

排除标准：（1）患儿：①合并精神或神经疾病；②合并抑郁症或伴有自杀倾向患儿；③残疾患儿。④伴心、肾、脑器官功能障碍（2）患儿家长：既往参与过ADHD相关培训；②不能按要求完成随访；③存在精神疾病史、单亲或重组家庭。

1.3 方法

对照组患儿早晨口服盐酸哌甲酯缓释片，18~36mg/次，每日1次；盐酸托莫西汀口服，0.5~1.4mg/次，每日1次。

观察组患儿采用医-教-家庭结合模式，以美国Jennifer等及其团队提出的基于社会学理论、合作理论、系统论作为理论背景，构建医-教-家庭结合模式的理论框架，主要包含医疗干预、教师培训、家庭培训、科普宣传。（1）医疗干预：方法与对照组相同；（2）教育干预：由本院儿童心理科的专科医生针对教师开展1次集体讲座以及2次以学校为基础的咨询，讲座内容包括①ADHD疾病相关知识：临床表现、病因、对儿童的影响，对ADHD共病的识别、如何正确使用ADHD儿童日常行为记录卡。②课堂管理：如何正确关注患儿在学校内的行为，如何帮助患儿建立规范的课堂行为，建立奖惩措施，针对ADHD儿童建立教学策略。③矛盾处理：如何正确处理患儿与其他同学的矛盾，如何应对犯错及不服管教的情况。④学校环境管理：鼓励教师与学生之间保持相互理解和尊重，建立良好的家校沟通机制，教师可通过激发学习动机、正性强化儿童的积极行为。⑥引导患儿表达自己的情绪，监控自身行为，若患儿出现情绪事件后引导患儿学习冷静、处理情绪，并给予心理支持。（3）家庭干预：针对家长开展3次机体讲座，内容包含①心理教育：通过心理教育让患儿父母正确认识ADHD疾病，包括疾病性质、临床表现、有效治疗方案等，提高患儿对药物治疗的接受度；此外，让父母了解ADHD与正常发育儿童在处理事件方面的反应及动机的差异性，了解患儿面临的困境及需求，从而积极参与。帮助父母观察、记录患儿行为，讨论患儿在学习、社交、情绪方面可能出现的问题。②行为干预：父母学习如何通过正性强化的方式来强化患儿的良好行为，必要时可通过非体罚的方式来帮助患儿纠正不良行为。③情绪管理：（4）科普宣传：建立微信公众号，让教师和家长关注公众号，并向其发放ADHD儿童医-教-家庭结合培训手册，通过互联网结合疾病相关手册对家长、教师进行ADHD知识的科普。

1.4 主要结局指标

干预3个月，在干预前后参照中文版注意缺陷队中障碍（SNAP-IV）[4]评估患儿疾病症状，量表分为多动冲动、注意缺陷、对立违抗3个维度，各维度分别对应9个、9个、8个条目，每个条目采用4级评分，按照完全没有、有一点、还算不少以及非常多附值0、1、2、3分，计算各维度的平均分，正常：0~1分，轻度症状：1.1~1.5分，中度症状：1.6~2.0分，重度症状2.1~3.0，各平均分之和为SNAP-IV总分。

1.5  次要结局指标

（1）干预后，家长根据患儿近4周的行为、情绪状况进行评估，参照Achenbach儿童行为量表（CBCL）评估患儿行为，量表包含9个维度，113个条目，各条目根据无、偶尔有、经常计0、1、2分，将各条目分数相加为总粗分，所得分数越高则行为问题越大。（2）干预后，教师参照中国小学生阅读障碍行为筛查量表（CDSBC）评估患儿阅读能力，量表包括协作、口语表达、字词识别、汉字疏泄、言语记忆、专著、数学、动机与态度8个维度，共包含30个条目，各条目采用3级评分，赋值1~3分，所得分数越高则提示阅读能力越差。参照修订的《中国小学生数学基本能力测试量表》评估患儿数学基本能力，量表包含逻辑思维与空间-视觉功能、数学运算2个维度，前者包含续写数字、方块计数、图形计数等5个测试组成，后者包含加减法、乘除法、大小比较等6个测试组成，学生得分越高则提示数学基本能力越强。

1.6  统计学方法

将所有计量、计数资料录入SPSS 23.0软件进行处理和分析，用（x̄±s）描述计量资料，以t检验；用例数（%）描述计数资料，经χ²检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1  两组SNAP-IV评分对比

组间干预前SNAP-IV量表各维度及总评分相近（P>0.05），观察组干预后各评分减幅大于对照组（P<0.05），见表2。

表2  两组不同时间SNAP-IV评分比较（x̄±s）

注：与干预对比，aP<0.05，与对照组干预后比较，bP<0.05。

2.2  家长、教师对患儿评估对比

组间干预前CBCL评分、阅读能力、数学基本能力评分相近（P>0.05），观察组干预后CBCL评分和阅读能力评分与对照组比较明显降低，而数学基本能力评分与对照组比较明显提升（P<0.05），见表3。

表3  家长、教师对患儿行为、阅读能力、数学基本能力比较（x̄±s,ng/L）

注：与干预对比，aP<0.05，与对照组干预后比较，bP<0.05。

3 讨论

ADHD是一种复杂的神经发育障碍，其发病机制涉及多种生物学和环境因素。ADHD患儿常表现为学习困难、行为问题、社交障碍等，严重可导致学业失败、社会功能受损，甚至在成年后出现物质滥用或危害行为等问题，对患儿的影响广泛且深远；不仅如此，ADHD还常与其他精神障碍共病，如对立违抗障碍、焦虑症、抑郁症等，进一步加重了对患儿的负面影响。针对ADHD患儿，应给予“共同关注、协同合作、综合干预”，构建医院-学校-家庭相互对接，建立良好的沟通管理网络，即构建“医-教-家庭结合”的模式是当前治疗儿童ADHD的主要方式。

研究认为，父母培训在改善ADHD核心症状，提高父母育儿效能感，纠正错误育儿方式等方面有较好效果[8]。由于ADHD多为学龄期儿童，在校时间多，在集体环境中，患儿更容易表现出行为异常。研究表明，与单纯药物治疗相比，联合教师干预治疗ADHD的有效率高达94.1%[9]。可见，父母培训、医教结合干预模式能改善ADHD患儿核心症状，减轻父母照顾压力，提高教师对疾病的认知，对患儿疾病控制有积极作用，这也为“医-教-家庭结合模式”干预奠定了基础。本研究将医-教-家庭结合模式应用与ADHD患儿中，结果发现，干预后，两组患儿SNAP-IV量表各维度及总评分均下降，且观察组各评分降低幅度大于对照组，提示医-教-家庭结合模式能较常规治疗能进一步改善患儿核心症状，分析原因是医-教-家庭结合模式强调医疗机构、教育系统和家庭的协同合作，通过多维度的干预策略，全面支持ADHD患儿的成长与发展。在此模式下，医疗专业人员负责诊断和制定治疗方案，教育工作者实施课堂内的行为管理策略，家长则在家庭环境中持续强化干预措施，有助于教师、家长更好的理解、应对ADHD儿童，更有利于改善ADHD核心症状，使其更好的适应学校集体生活，促进身心健康发展。

ADHD患儿常伴有阅读障碍，其共病率约40%[10]。存在阅读障碍的患儿常表现出学习能力下降、拼写困难、阅读技能低下，而药物治疗在改善ADHD患儿的阅读能力效果并不明显。ADHD患儿在数学学习中常表现出计算错误、题干理解困难、运算步骤遗漏等问题，其本质源于执行功能不足、工作记忆缺陷及任务持续性差。本研究实施医-教-家庭结合模式干预后，两组CBCL评分降幅较对照组更明显，提示通过医-教-家庭结合模式能进一步改善患儿行为，促进其身心健康成长；同时结果发现，对照组干预前后CDSBC评分、数学基本能力评分变化不明显，而观察组干预后CDSBC评分显著高于对照组，而数学基本能力评分显著高于对照组，提示通过教师评估ADHD患儿阅读能力、数学基本能力，发现医-教-家庭结合模式在提升患儿阅读能力、数学基本能力方面效果明显，分析原因是医-教-家庭结合模式通过整合医疗干预（如药物治疗）、教育干预（如课堂管理、环境管理、情绪管理）和家庭干预（心理教育等），有效地减少了患儿的多动和冲动行为；此外，通过家庭积极行为支持和学校的社会技能训练，患儿在情绪调节、同伴交往和责任感等方面表现出积极变化。相比家庭干预或纯医疗方案，学校能长期、系统性地为ADHD儿童提供认知训练平台。尤其在儿童语言发展和数量感培养的关键期，教师的教学模式、课堂环境、反馈机制，均可对其阅读和数学能力产生结构性促进。通过医-教-家庭结合模式干预，学校教育干预需与家庭支持、医疗评估协同进行，以适应ADHD患儿在注意力维持、执行功能、语言理解等方面的缺陷，显著影响其阅读理解与数学基本能力的发展。

综上所述，医-教-家庭结合模式能改善ADHD患儿的核心症状，在患儿普教生活中，能改善患儿行为问题，提高阅读能力和数学基本能力。

参考文献：

[1] 何丽,张雨平. 儿童注意缺陷多动障碍循证研究进展[J]. 山东医药,2020,60(7):94-97. 

[2] 于敬龙,张颖,张蔷,等. 认知训练改善注意缺陷多动障碍儿童执行功能行为系统评价及meta分析[J]. 中国康复医学杂志,2022,37(10):1371-1375. 

[3] 中华医学会儿科学分会发育行为学组. 注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识[J]. 中华儿科杂志,2020,58(3):188-193.

[4] 张慧凤,张劲松,帅澜,等. 学龄前儿童中文版SNAP-IV评定量表父母版的信效度检验[J]. 中国儿童保健杂志,2016,24(12):1253-1256.

[5] 王惠梅,王晓晖,李玉凤.Conners父母症状量表在ADHD患儿中的应用[J].中国妇幼健康研究, 2009, 20(2):3.

[6] 范奕敏,张湘琳,曹玉卿,等. 小学生阅读障碍行为筛查家长问卷的编制及信效度检验[J]. 心理与行为研究,2021,19(4):521-527.

[7] 吴汉荣,李丽. 小学生数学能力测试量表的编制及信效度检验[J]. 中国公共卫生,2005,21(4):473-475. 

[8] 符祥浈,张永昶,金文婷,等. 新森林父母培训方案对注意缺陷多动障碍儿童家庭的初步干预研究[J]. 中华行为医学与脑科学杂志,2023,32(10):886-893. 

[9] 刘敏，杨露，史敏,等. 医教结合模式对儿童注意缺陷多动障碍干预的研究. 中华医学教育探索杂志，2019，18(04):427-432. 

[10] 岳鑫鑫，韩冬影，李虹,等. 程序化拼音游戏训练对注意缺陷多动障碍共患阅读障碍患儿干预效果的研究. 中华精神科杂志，2019，52(02):117-122. 

课题名称：探究ADHD学生家校医融合干预模式

课题批准号2020-049。