聚焦利尿剂调整优化慢性心力衰竭患者容量管理策略

摘要：目的：分析聚焦利尿剂调整策略在慢性心力衰竭患者容量管理里的应用价值及临床功效。方法：挑选2023年1月到2024年12月于本院住院医治的慢性心力衰竭患者60例，随机把患者划分成观察组和对照组，两组各30例，对照组采取传统经验式利尿剂管理模式，观察组在常规治疗基础上开展针对利尿剂的聚焦优化调整工作，比较两组患者干预前后心功能相关指标（NYHA分级、EF值）、血清学指标（K⁺、Na⁺、Scr）、临床治疗成效及不良事件的发生情形。结果：干预后观察组NYHA改善率为70.8%，显著高于对照组的53.5%（p=0.030）；EF值提高至(48.5±4.7)%，明显优于对照组(44.1±4.3)%（p=0.001）。血钾、血钠、电解质及肌酐水平改善优于对照组（p<0.05）。临床症状如呼吸困难、水肿缓解率更高，6分钟步行距离达(388.4±42.8)m，对比组为(351.8±45.5)m（p=0.014）。总不良事件发生率观察组显著低于对照组（16.7%vs50.0%，p=0.013）。结论：聚焦于利尿剂调整优化方案，可提升慢性心力衰竭患者容量管理的科学程度和安全水平，能有效改善心脏功能状况、提高临床疗效并减少并发症出现概率，具备推广应用的意义。

关键词：慢性心力衰竭；容量管理；利尿剂；优化调整；心功能

引言

CHF是临床普遍存在的心血管疾病终末表现，发病率及住院率一年比一年升高，严重干扰了患者的生活质量与生存预后，容量负荷失衡构成了CHF发生发展的核心病理基础，实施合理有效的容量管理，对改善患者症状、控制并发症、延缓病程有显著意义。作为CHF容量控制的重要药物，可迅速缓解肺部和外周水肿，属于治疗的首选方案，然而在实际的临床诊疗里，利尿剂运用时往往没有科学的调控，使用过量有可能诱发低钾、低钠、电解质紊乱及肾功能损伤，若剂量不够，容量负荷就难以把控，影响治疗的实际效果。

伴随个体化精准医学的进步，聚焦于利尿剂调整的策略渐渐兴起，以动态方式监测容量状态、电解质及肾功能等指标，引导利尿剂的恰当运用，实现心力衰竭管理的优化升级，本研究打算探讨聚焦利尿剂优化调整在CHF容量管理时的应用效果，为利尿剂治疗实现进一步规范提供有力依据[1]。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究选择2023年1月到2024年12月本院心内科收治的慢性心力衰竭患者60例，以随机数字表法为依据，把患者分为对照组与观察组，每组各有30例，对照组的年龄范围介乎51-78岁之间，平均所得年龄为(63.2±5.6)岁；病程在1年至10年范畴内，平均的病程达到(5.6±1.2)年；左心室射血分数（EF）为30%-49%这个范围，平均算得(38.6±4.3)%；纽约心功能(NYHA)分级以II级与III级为主流，里面II级占15例，III级也是占15例。年龄的范围是52到80岁，算出平均年龄为(64.1±5.4)岁；病程跨度为1-11年，其平均为(5.9±1.4)年；EF处于30%至50%的区间范围，平均计算结果是(39.3±4.1)%；NYHA分级中II级和III级占主导，这里面II级占了14例，III级占了16例，将两组患者一般资料进行对比，差异无统计学意义，本次研究已得到本院伦理委员会的认可与审批。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

①符合慢性心力衰竭相关的诊断标准设定，且具备明显的容量负荷增多的证据；

②NYHA心功能分级为II级至III级水平，且存在调整利尿剂治疗的指征；

③知情且表示同意，自愿参加此次研究；

④年满18岁，性别不限。

1.2.2排除标准

①急性心肌梗死、恶性心律失常等影响心功能的急危重症；

②有严重肝肾功能不全、活动性消化道出血或恶性肿瘤这类合并症；

③出现认知功能上的障碍，要么依从性特别不好，无法在治疗及随访方面进行配合；

④正接受其他可影响研究结果的临床试验及干预。

1.3方法

1.3.1对照组

对对照组患者采用常规基础治疗方案实施管理，涵盖标准的慢性心力衰竭药物治疗，如可采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，利尿剂的使用采用传统经验式的调整方式，医生依照患者每天液体摄入与排出的量、体重的波动情况、尿量的变化情形以及患者主诉的诸如呼吸困难、水肿等症状等临床表现，实施剂量或种类的调整操作，未运用系统的容量评估工具或实验室数据进行相关指导，调整模式主观性偏强，缺少动态监测的辅助[2]。

1.3.2观察组

观察组在接受跟对照组相同的常规心衰基础药物治疗之后，落实聚焦利尿剂调整的容量管理优化方案，以此实现个性化、动态化、精准化的容量控制干预，以下是具体措施：

①容量状态综合评估：采用多模态途径对患者容量负荷情况开展系统评估，借助床旁超声对心脏舒张功能、左心室射血分数（EF）、下腔静脉内径的改变进行监测，依据肺部湿性啰音体征以及肺部B线数量初步估算肺部淤血程度，同时去测定静脉血浆里利钠肽（如BNP或NT - proBNP）的含量水平，作为体现心衰容量状态的生物标志物，辅助辨别是否存在隐匿性的容量负荷过量[3]。

②精准化利尿剂调整原则：结合前面所讲的容量指标，拟定具体的利尿剂运用策略，涉及对利尿剂种类（如袢利尿剂、噻嗪类、保钾类利尿剂联合应用情况）、剂量、使用频率以及给药途径（口服或静脉）的调整控制，着重实施动态调整，防止采用“一刀切”式的固定剂量，每天对体重变化趋势、24小时尿量、血压、心率及临床症状方面的反应进行评估，按照反馈情况对方案进行优化调整[4]。

③电解质与肾功能动态监测：在实施治疗的过程里，以每2~3天为间隔检测血钾、血钠、肌酐、尿素氮等生化指标，主要留意低钾、低钠现象及肾功能恶化的风险，面对高危的患者群体，每日评估生化参数是否出现变动，并按照情况减少利尿剂用量或变换利尿剂种类，降低肾前负荷压力，防止引起急性肾损伤。

④增强患者自我管理与随访方面的支持：随访管理档案由心衰专科护士去建立，指导患者每天自行记录体重、尿量、饮水量及症状出现的变化，诸如夜里气促、浑身没劲儿等情况，护士团队按定期进行电话或远程健康的随访工作，实时判断容量状态的变化走向，向医生反馈状况，让医生马上调整治疗计划，采用强化健康教育手段，提升患者的自我监测水平和依从性，进而减少因容量评估不充分引发的再入院率和不良事件发生[5]。

1.4观察指标

①心功能指标：评估NYHA分级的变化以及EF值，EF正常参考区间为≥50%，若EF值小于40%，提示有心功能不全的迹象，用以评判容量管理的改善效果。

②血清学指标：监测血中钾（3.5–5.5mmol/L）、钠（135–145mmol/L）以及男性肌酐（53–106μmol/L）水平，女性所对应的肌酐值为44–97μmol/L，说明电解质及肾功能的状态。

③临床疗效：留意呼吸困难、水肿是否缓解以及6分钟步行距离有无变化，一般正常成年人步行距离需＞400米，以此展现症状控制与体力恢复的情形。

④不良事件：对低钾（<3.5mmol/L）、低钠（<135mmol/L）、急性肾损伤等并发症的出现情况进行记录，衡量容量调整策略的安全性及风险控制本领[6]。

1.5统计学处理

全部数据经SPSS26.0软件处理。计量资料以(x̄±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。研究中所有统计学检验均为双侧检验。

2结果

2.1两组心功能指标比较

观察组的NYHA改善率明显比对照组要好，p所对应的值为0.030，和对照组比，左心室射血分数，p所对应的值是0.001，差异呈现统计学意义，显示出优化利尿剂调整对提升心功能有积极作用。详情如表1所示。

表1两组患者心功能指标对比(单位：%)

2.2两组血清学指标比较

观察组干预后，其血钾下降的幅度相对没那么明显，p所对应的值是0.040，血钠维持表现出更高的稳定性，得出p值为0.020，肌酐升高得比较少（108.0±9.5vs115.3±10.1，算出p值为0.011，说明优化策略在保护电解质与肾功能方面更具优势。详情如表2所示。

表2两组患者血清学指标对比(单位：mmol/L、μmol/L)

2.3临床疗效对比

观察组在缓解呼吸困难和水肿方面的显效及总有效率都比对照组好，6分钟步行距离改善的幅度明显要大，统计得出p值为0.014，表明优化利尿剂策略在改善临床症状以及运动耐量方面更具成效。详情如表3所示。

表3两组患者临床疗效对比(单位：例或m)

2.4不良事件发生率对比

对照组的低钾、低钠及急性肾损伤发生率均比观察组要高，即便单项差异未具备统计学意义，但整体不良事件发生率明显下降，其p值达0.013，显示优化利尿剂调整对降低相关并发症风险有益处。详情如表4所示。

表4两组患者不良事件比较(单位：例)

3讨论

作为临床常见的终末期心血管疾病，慢性心力衰竭，核心病理过程乃是心室泵血功能变差所导致的组织器官灌注不足与体液潴留，利尿剂治疗在CHF容量管理方面发挥核心作用，通过有效利尿可让肺部及外周的水肿症状减轻，改善症状表现、提高心功能水平，传统利尿剂使用时多依靠医师凭借临床经验作出判断，没有科学的容量评估及个体化管控，较易产生容量评估不精准、电解质紊乱及肾功能受损等情况，怎样凭借更具系统性的策略达成容量精准管理，成为优化CHF治疗的关键[7]。

本研究结果呈现出，采用聚焦利尿剂调整策略的观察组，在心功能改善方面展现出更优的效果，实施干预后，NYHA改善率达70.8%，高于对照组达到的53.5%水平，左心室射血分数（EF）上扬至(48.5±4.7)%，明显比对照组，这一结果说明，采用动态容量监测与个体化剂量调节，可以更明显地缓解因心衰造成的容量负荷过重情形，增强心脏的泵血能力。

就血清学指标而言，观察组经过干预后，血钾水平维持在(4.0±0.5) mmol/L，比对照组的；血钠下降幅度没那么大，观察组是137.8±2.9 mmol/L，而对照组是136.2±3.1 mmol/L，数据分析得p值为0.020，肌酐升高情况也明显比对照组少，所得到的p值为0.011，从这些数据可知，观察组采用定期检测血电解质及肾功能指标的做法，采取分层干预办法，有效躲开了因利尿过度或者电解质失调引起的并发症。

就临床治疗达成的效果而言，和对照组相比，观察组在呼吸困难及水肿缓解上更为明显，干预前6分钟步行距离为(310.3±38.6) m，经干预后提升至(388.4±42.8) m，对比对照组干预结束后的，证实其运动耐力有了更好的恢复表现，这表明优化容量管理不仅可起到改善症状的效果，还能对患者的体能与生活质量起到积极影响。

对比不良事件是验证该策略安全性的一个关键维度，观察组发生低钾、低钠及急性肾损伤事件的数量都比对照组少，虽然部分单项呈现的差异未具备统计学上的显著性，只是总体上不良事件的发生率仅为16.7%，显著低于对照组出现的50.0%这一比例，这进一步说明，聚焦调整策略能一边提升疗效，一边控制风险，为CHF的长期管理给予更安全、稳定的药物支持路径方案[8]。

综上所述，慢性心力衰竭容量管理是否科学、个体化程度高低，直接决定患者心功能恢复及并发症控制的成效，传统经验式利尿剂的调整模式在一定程度上有主观性偏重、调整滞后以及监测不足等毛病，较易引起容量过多或者不足，波及治疗的安全与实际疗效。聚焦利尿剂调整策略，把“精准评估—动态调整—并发症防控”当作核心，采用多维度指标来完成容量判断标准的整合，配合动态监测，实施患者教育管理，体现出现代心衰管理朝着精细化、系统化方向迈进的趋势，研究的结果说明，该策略在优化心功能、调节电解质平衡、提升运动耐受力及降低不良事件发生频次等方面表现出明显优势，具备不错的临床应用潜力，未来可在更广泛人群和多中心基础上，进一步对其长期疗效与可持续推广性进行验证[9]。

参考文献

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