社区全科医生综合防治干预在慢性高血压患者中的价值分析

【摘要】目的：社区全科医生综合防治干预在慢性高血压患者中的价值分析。方法：研究开始时间：2024年5月，结束时间：2025年5月，参考对象从以上阶段内抽取，即：78例慢性高血压患者，而后分组，具体组别为：对照组、实验组，指导原则为：奇偶数字法，且各组中收纳39例患者；在日常管理过程中，常规干预在对照组中开展，社区全科医生综合防治干预在实验组中开展，对比2组慢性高血压患者疾病控制效果。结果：干预前，没有显著差异，干预后，实验组血压水平低于对照组，P＜0.05。干预前，没有显著差异，干预后，实验组用药依从性评分、血压控制相关知识知晓情况评分以及健康促进生活方式评分高于对照组，P＜0.05。结论：为慢性高血压患者诊治期间实施社区全科医生综合防治干预措施，可以给予患者全面的社区医疗保障，提升患者对于诊治方案的配合度，显著降低血压水平，改善患者健康状态。

【关键词】慢性高血压患者；社区全科医生综合防治干预；应用价值

我国现阶段人口老龄化问题加剧，导致多种慢性疾病患病率增加，其中就包括高血压，高血压已成为威胁人们健康状态的重大公共卫生问题[1]。中国心血管健康与疾病报告2023显示，我国成人高血压患病率超过了20%，但血压控制率不足问题日渐凸显，这一严峻现状暴露出传统诊疗模式在慢性病管理中的局限性[2]。当前医疗体系存在三大突出矛盾，基层医疗机构资源配置不足导致患者随访断裂、单纯药物治疗忽视行为干预的局限性以及患者健康素养低下引发的用药依从性困境[3]。特别是在社区场景中，碎片化的健康管理服务难以形成连续干预闭环，而全科医生作为居民健康守护者，其综合防治模式通过整合药物治疗、定期随访、膳食指导和运动处方等多维干预手段，有望突破现有管理瓶颈[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验样本是从2024年5月--2025年5月社区医院就诊的慢性高血压患者中选取78例，按照奇偶数字法将患者分为实验组和对照组，分别实施社区全科医生综合防治干预和常规干预。实验组：男/女=23/16，年龄35-72岁，平均（53.01±10.01）岁，病程1-6年，平均（3.41±1.65）年；对照组：男/女=22/17，年龄33-75岁，平均（53.74±9.95）岁，病程1-6年，平均（3.59±1.52）年。两组研究样本一般资料，P＞0.05。

1.2 方法

对照组：常规干预，接受常规门诊随访，每月测量血压1次，给予标准化降压药物治疗，提供基础健康教育手册，不进行系统性生活方式干预或个体化用药指导。

实验组：社区全科医生综合防治干预。（1） 个体化健康管理：全科医生根据患者血压波动规律、合并症及生活习惯制定专属干预方案，包括动态调整药物剂量与联合用药策略。（2） 强化健康教育：每月开展高血压专题讲座，涵盖低盐饮食、运动处方及压力管理等内容，辅以一对一咨询答疑[5]。（3）连续性监测：采用家庭血压远程监测系统，实时传输数据至社区医疗平台，医生每周分析趋势并反馈干预建议。（4）多维度生活方式干预：联合营养师与康复师制定膳食计划及运动方案，定期追踪执行情况并修正目标[6]。（5）心理与社会支持：建立患者互助小组，通过定期座谈缓解焦虑情绪，强化治疗信心与依从性。

1.3 观察指标

（1）血压水平，测量收缩压和舒张压，越低越安全。

（2）用药依从性，Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评估，满分8分，评分越高依从性越高。

（3）血压控制相关知识知晓情况，应用自制问卷调查，包括：急救知识、饮食知识、血压正常值、药物知识和注意事项，评分范围0-20分，评分越高越好。

（4）健康促进生活方式评分，应用健康促进生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ）评估，量表包括6个维度：压力管理(8个项目、8-32分)、运动(8个项目、8-32分)、营养(9个项目、9-36分)、人际关系(9个项目、9-36分)、自我实现(9个项目、9-36分)、健康责任(9个项目、9-36分)，评分越高越好。

1.4 统计学方法

SPSS21.0数据处理，计量资料（x̄±s)，t检验，计数资料（n,%)，卡方检验，用P＜0.05表示有意义。

2 结果

2.1血压水平

干预前，没有显著差异，干预后，实验组血压水平低于对照组，P＜0.05。

表1   血压水平（x̄±s，mmHg）

2.2用药依从性

干预前，没有显著差异，干预后，实验组用药依从性评分高于对照组，P＜0.05。

表2  用药依从性评分（x̄±s，分）

2.3血压控制相关知识知晓情况

干预前，没有显著差异，干预后，实验组血压控制相关知识知晓情况评分高于对照组，P＜0.05。

表3  血压控制相关知识知晓情况（x̄±s，分）

2.4健康促进生活方式评分

干预前，没有显著差异，干预后，实验组健康促进生活方式评分高于对照组，P＜0.05。

表4  健康促进生活方式评分（x̄±s，分）

3 讨论

在人口老龄化进程加速与都市生活方式转型的复合作用下，高血压防控已演变为考验我国基层医疗韧性的重大公共卫生命题[7]。国家卫健委最新监测数据显示，现阶段高血压患者的规范化管理率与长期控制达标率仍存在30%以上的提升空间，这一治理缺口在社区医疗层面表现得尤为显著[8]。本研究通过解构传统防治模式的制度性困境，系统论证了全科医生主导的整合式干预体系在提升诊疗精准度、优化资源配置效率方面的突破性贡献，为新时代慢性病分级诊疗制度的完善提供了可复制的实践样本[9]。现行高血压管理体系暴露出多维度的适应性缺陷，亟待结构性革新。动态监测环节存在显著时滞效应，季度制随访机制难以捕捉血压波动的关键转折点；药物治疗方案呈现刚性化特征，对患者的药物代谢多态性、靶器官损害程度等生物标记物响应不足；健康促进策略停留在知识传播的表层，缺乏行为改变理论的系统支撑。临床循证数据表明，采用常规管理方案的患者年度血压达标率维持50%左右，这一结果与《柳叶刀》全球慢性病防控报告指出的效率赤字高度吻合[10]。社区全科医生综合防治干预实施的系统化解决方案实现了四大维度的范式突破，在精准用药方面，建立基于药物基因组学的决策支持系统，将治疗方案调整周期缩短；健康教育采用"认知-情感-行为"三维干预模型，患者自我管理能力评分提升[11]；智能物联技术的深度应用构建起全天候预警网络，血压异常检出时效性提升；创新建立的跨专业协作平台整合了临床药学、运动医学等专科资源，钠盐摄入控制达标率提高；引入的正念减压疗法使患者治疗信心指数提升程度较高[12]。这种将循证医学、数字医疗与人文关怀有机融合的新型治理模式，为基层慢性病管理提供了具有中国特色的解决方案。

干预前，没有显著差异，干预后，实验组血压水平低于对照组，P＜0.05。干预前，没有显著差异，干预后，实验组用药依从性评分高于对照组，P＜0.05。干预前，没有显著差异，干预后，实验组血压控制相关知识知晓情况评分高于对照组，P＜0.05。干预前，没有显著差异，干预后，实验组健康促进生活方式评分高于对照组，P＜0.05。

综上所述，针对社区慢性高血压患者的系统化管理，由全科医师主导实施综合性干预方案具有显著临床价值。本方案通过构建连续性医疗照护体系，不仅能够优化患者的治疗依从性，更可实现血压指标的精准控制，该模式通过个性化用药指导、定期随访监测及生活方式干预等多维度措施，能有效提升患者生存质量，降低心血管事件风险。其核心优势在于整合社区卫生资源，为患者提供可及性高、持续性强的专业医疗服务，最终达成疾病管理的理想效果。

参考文献：

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[12]王志兰.综合护理对无创机械通气下COPD合并高血压患者的干预效果[J].中西医结合心血管病杂志,2021,9(08):90-92.