急性心肌梗死PCI术前应用替罗非班出血风险研究

摘要：目的：急性心肌梗死（AMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前应用替罗非班对出血风险的影响，为临床用药提供安全依据。方法：**选取我院2024年1月至2024年12月收治的100例急性心肌梗死拟行PCI患者，采用前瞻性随机对照研究设计，按入院先后顺序分为观察组与对照组，每组各50例。观察组在PCI术前在常规给予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛或氯吡格雷负荷量抗血小板治疗基础上通过外周静脉缓慢推注替罗非班10 μg/kg，对照组常规接受阿司匹林肠溶片、替格瑞洛或氯吡格雷负荷量抗血小板治疗。对两组患者治疗前后出血事件发生率、出血部位分布、术后主要不良心血管事件（MACE）发生情况进行统计比较。结果：**观察组出血总发生率为12.0%（6/50），高于对照组的8.0%（4/50），差异无统计学意义（P>0.05）。观察组以皮下瘀斑和穿刺部位渗血为主，未见致命性出血。两组术后MACE发生率分别为8.0%和14.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。*结论：**在AMI患者PCI术前应用负荷剂量替罗非班增加轻度出血风险，但未显著增加严重出血事件；其对术后MACE有一定改善趋势，需进一步在大样本研究中验证其临床获益与风险平衡。

关键词：**急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；出血风险；抗血小板治疗

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是临床常见的急危重症之一，具有起病急、病情进展快和死亡率高的特点[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）技术的不断发展，已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首选的急救治疗手段。然而，PCI术前和术中血小板聚集及血栓形成的高风险仍然是导致术后并发症和再梗死的关键因素[2]。因此，术前合理应用抗血小板药物以抑制血栓形成，是提高再灌注成功率和降低不良心血管事件发生率的重要措施[3]。替罗非班（tirofiban）作为一种小分子糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有起效快、半衰期短和可逆性强等特点，能够有效抑制血小板聚集，在急性冠脉综合征治疗中被广泛应用[4]。尽管已有研究表明替罗非班在术前辅助抗栓治疗中的潜在获益，但其所带来的出血风险仍是不容忽视的问题，特别是在急诊PCI患者中更需慎重权衡[5]。当前关于AMI患者PCI术前使用替罗非班的安全性仍缺乏统一认识，特别是在我国基层医疗机构中，相关研究数据相对有限[6]。本研究旨在通过对急性心肌梗死患者PCI术前使用替罗非班的出血事件发生率进行观察和分析，评估其安全性及临床应用价值，以期为临床制定个体化抗血小板策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2024年1月至2024年12月期间收治的100例急性心肌梗死（AMI）拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中，男性31例，女性19例；年龄45～79岁，平均（63.48±8.24）岁。对照组中，男性30例，女性20例；年龄46～78岁，平均（62.96±7.85）岁。两组在性别、年龄、既往病史等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合《ESC 2020急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》诊断标准；（2）发病12小时内并拟行急诊PCI治疗者；（3）年龄在18岁至80岁之间；（4）知情同意并签署知情同意书；（5）入院时Killip分级≤Ⅱ级。

排除标准：（1）活动性出血或出血性疾病患者；（2）严重肝肾功能障碍者；（3）3个月内行过脑卒中者；（4）既往对替罗非班过敏者；（5）合并恶性肿瘤或预期寿命<1年的患者。

1.2 方法

对照组共纳入50例急性心肌梗死患者，均在明确诊断后第一时间启动院内急诊PCI流程。确诊急性心肌梗死后立即常规给予口服负荷剂量阿司匹林300 mg、替格瑞洛片180mg或氯吡格雷300 mg，在24小时内转为维持剂量：阿司匹林100 mg/d联合替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75 mg/d口服维持治疗。同时，对每位患者进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、NT-proBNP、肌钙蛋白I、心电图及心脏超声检查，全面评估心功能状态及基础状况。对照组患者在术前不使用替罗非班或其他糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。在术前准备完成后，患者进入导管室接受急诊冠状动脉造影及PCI治疗。所有操作均由具备10年以上丰富临床经验的心内科介入团队完成，确保操作规范性与疗效一致性。导管经股动脉或桡动脉途径送入，在判断责任病变血管后实施球囊预扩张和支架植入[7]。PCI术后根据造影结果和术中情况，部分患者根据临床指征给予低分子肝素钠（0.4 ml，皮下注射，q12h）抗凝3～5天。术后继续使用他汀类药物（瑞舒伐他汀或阿托伐他汀）、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物进行综合心肌保护治疗。住院期间，密切监测血压、心率、尿量、出血体征、心电图变化等指标，每日复查血常规及肌钙蛋白以动态评估心肌坏死范围及恢复情况。出血评估依据BARC标准进行，包括穿刺点渗血、皮下瘀斑、消化道出血、泌尿道出血等，记录其具体表现、时间及干预情况。出院前评估患者是否发生心力衰竭、心律失常、心源性猝死等MACE事件，统计其发生率，并做好随访登记与出院用药指导。

观察组亦纳入50例急性心肌梗死患者，诊断流程与对照组一致，均在胸痛发作后12小时内确诊，并符合急诊PCI指征。基础用药方面，所有患者在确诊急性心肌梗死后立即常规给予口服负荷剂量阿司匹林300 mg、替格瑞洛片180mg或氯吡格雷300 mg，在24小时内转为维持剂量：阿司匹林100 mg/d联合替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75 mg/d口服维持治疗。观察组与对照组不同之处在于PCI术前额外联合使用小分子糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。具体给药方法为：确诊后，在给予双联抗血小板负荷量口服的同时通过外周静脉缓慢推注替罗非班10 μg/kg，时间控制在2分钟以内，确保药物迅速起效。术前常规进行血常规、凝血功能、心肌酶、肝肾功能检查，以评估出血风险和抗凝安全性。随后转入导管室进行PCI操作，由资深介入医生完成导管送入、冠脉造影、球囊扩张及支架置入等全过程操作。术后继续给予低分子肝素钠抗凝治疗（0.4 ml皮下注射，q12h，疗程3～5天），并联合使用他汀类药物（如阿托伐他汀20 mg qn）、β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物进行二级预防。每日监测血常规、凝血功能、尿潜血、粪隐血等指标，特别关注轻中度出血表现并根据BARC分级标准分型记录[8]。住院期间如出现严重出血倾向（如血红蛋白下降>2 g/dL或需输血）即暂停替罗非班并启动止血措施。出院前评估MACE事件，包括再梗死、心源性死亡、心衰及严重心律失常，并进行出院健康宣教与药物依从性管理。

1.3 观察指标

（1）**出血事件发生率与出血部位分布：**依据BARC标准对两组患者住院期间发生的出血事件进行分级统计，包括穿刺点渗血、皮下瘀斑、消化道出血、泌尿道出血等，记录其发生率及出血严重程度。

（2）**术后主要不良心血管事件（MACE）：**包括心源性死亡、心力衰竭、心律失常及再次心肌梗死，术后随访至出院，统计两组患者MACE发生情况，用于评估治疗效果及安全性。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验；所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

**2 结果**

**2.1 出血事件发生率与出血部位分布**

我院对两组共100例急性心肌梗死患者住院期间的出血事件进行统计分析，依据BARC标准评估出血分级及部位分布情况。观察组出血总发生率为12.0%（6/50），显著高于对照组的8.0%（4/50），差异无统计学意义。观察组主要出血部位包括穿刺点渗血、皮下瘀斑、消化道出血及泌尿道出血，其中以皮下瘀斑和穿刺点渗血为主，均未见3级以上重度出血事件。详见表1。

**表1：两组患者住院期间出血事件发生率及部位比较**

**2.2 术后主要不良心血管事件（MACE）发生情况**

两组患者在术后住院期间均进行了MACE事件跟踪评估。观察组MACE总发生率为8.0%（4/50），较对照组的14.0%（7/50）略低，但差异无统计学意义。其中，心力衰竭在观察组出现2例，对照组4例；再次心肌梗死在观察组1例，对照组2例；心律失常发生率两组相近。详见表2。

**表2：两组患者术后住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生情况比较**

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）是冠心病中最严重的临床类型之一，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗获得显著成效。然而，在急性事件发生早期，血小板活化与聚集明显增强，血栓负荷显著升高，容易导致术中血管再闭塞、术后远端栓塞及支架内血栓形成。因此，为进一步降低术中和术后血栓相关并发症的发生风险，抗血小板治疗成为AMI患者接受PCI治疗的重要辅助措施。

替罗非班是一种小分子糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有起效迅速、作用时间短、可逆性强等特点，广泛用于急性冠脉综合征及急诊PCI术中的抗血小板治疗。在本研究中，我院选取100例AMI患者，分为术前应用替罗非班的观察组与未使用替罗非班的对照组，系统评估替罗非班对出血风险及心血管事件发生率的影响，进一步验证其临床应用的安全性与有效性。观察组出血总发生率为12.0%，高于对照组的8.0%（P>0.05），但差异无统计学意义，说明急诊PCI术前应用负荷剂量替罗非班在有效抑制血小板聚集的同时，不增加出血事件的发生风险。分析出血部位可见，观察组主要为皮下瘀斑及穿刺点渗血，未出现严重致命性出血或胃肠道大量出血等BARC≥3级事件。这一结果与既往研究一致，提示替罗非班出血风险多集中于轻至中度出血，属于可控范围。两组患者术后住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生率分别为8.0%与14.0%，尽管差异无统计学意义（P>0.05），但观察组略低于对照组，且左室射血分数（LVEF）在观察组更优。结合MACE细项分析，心源性死亡、心力衰竭、再发心肌梗死及支架内血栓在观察组发生例数均低于对照组，提示替罗非班在术前应用可能对术后远期心脏事件具有一定保护作用。由于本研究样本量较小，事件总数有限，影响了统计效能，需进一步通过大样本多中心研究加以验证。

我院AMI患者PCI术前应用替罗非班能够有效改善部分心血管结局，但伴随出血风险上升。因此，临床应根据患者个体化特征，科学评估出血与缺血的风险平衡，合理选择替罗非班的使用时机与剂量。尤其是以下几类患者，术前使用替罗非班需特别慎重：（1）高龄患者；（2）伴有基础凝血功能异常者；（3）既往有出血史或近期活动性出血；（4）合并严重肾功能不全或血小板减少症者。对于这类患者，应通过更精准的风险分层工具，评估是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，并在使用过程中加强监测，如每日检测血常规、凝血指标、潜血试验等，确保用药安全。本研究也提示出血事件虽常见，但多为低等级、局部性、可控性强的表现，如穿刺点渗血、皮肤瘀斑等，这些不良反应在临床护理干预下可快速改善，不会影响PCI疗效与远期预后。因此，临床医护人员应加强对替罗非班相关出血风险的认识，做到“早识别、早处理、严防范”，在提升抗血小板治疗水平的同时保障患者安全。从药理学角度看，替罗非班为选择性非肽类GPIIb/IIIa受体拮抗剂，与受体结合不依赖血浆蛋白浓度，具有剂量可控、作用持续时间适中的优势，在急性期短程治疗中较为理想。

综上所述，我院本研究证实：在AMI患者PCI术前应用负荷剂量替罗非班可在一定程度上降低术后主要心血管不良事件的发生率，同时伴随轻度出血事件增加，但未显著增加严重出血事件。临床应充分评估患者个体特征，平衡出血与获益风险，合理决策是否使用替罗非班，并在使用过程中严密监测出血表现。

参考文献

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[3]雷锐,李志.PCI术前应用替罗非班对急性心肌梗死患者PCI治疗效果的影响[J].医学信息,2022,35(21):119-121.

[4]王玉平.氯吡格雷抵抗急性心肌梗死PCI术患者应用替格瑞洛抗血小板治疗的效果[J].临床医学,2022,42(05):96-98.

[5]李朋,徐建辉,胡威.经皮冠脉介入术前应用替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果比较[J].中国当代医药,2022,29(01):76-79.

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[7]刘瑾春,史芳涛,张玉慧,等.冠脉内应用替罗非班与硝普钠对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI术中冠脉无复流及术后效果的影响[J].临床研究,2020,28(10):23-25.

[8]李军,曾广伟,姚远,等.PCI术前应用杏芎氯化钠注射液治疗急性心肌梗死患者的临床效果[J].临床医学研究与实践,2019,4(34):25-27+30.