病案编码在医疗信息管理中的应用

【摘要】目的：围绕病案编码在医疗信息管理中的应用展开探究。方法：本研究选取2024年1月至6月期间的400份病案作为对照组，实施常规管理模式；选取2024年7月至12月的400份病案作为研究组，开展病案编码管理。研究团队由本院病案室8名工作人员构成。对两组的管理效果展开对比分析。结果：与对照组相比，研究组在医疗信息管理质量评分方面显著提升，且研究组的管理满意度评分亦显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在医疗信息管理中，病案编码通过对患者病案进行科学编码，能够显著优化病案代码的规范性与准确性，进而全方位提升病案管理质量，为病案管理工作的持续创新与高效发展提供了有力支撑。

【关键词】病案编码；医疗信息管理；管理质量

在当今医学技术持续革新、医学理念不断优化以及民众对自身健康权益关注度日益提高的时代背景下，医院的管理质量已然成为影响患者诊疗成效以及医院自身长远发展的关键要素。在医疗信息管理体系中，病案信息技术承担着患者病案信息归类、整理与分析的核心职能，是医疗信息管理流程中不可或缺的重要组成部分。患者的基本就诊信息、详细的诊疗过程记录等，都是病案信息记录的核心内容[1]。其中，病案编码的准确性具有举足轻重的地位。精准的编码能够切实提高病案资料的准确性与真实性，为病案科的高效管理工作提供有力支撑，进而提升整个病案信息系统的运行效能。作为病案信息系统的核心环节，病案编码通过国际疾病分类（ICD）标准，将复杂的病案数据转化为规范统一的数码形式，极大地方便了医疗数据的存储、检索与管理工作，为医疗信息的高效利用和医疗质量的持续改进奠定了坚实基础[2]。因此，本研究主要围绕病案编码在医疗信息管理中的应用展开探究，具体如下：

1对象和方法

1.1对象

本研究选取2024年1月至6月期间的400份病案作为对照组，实施常规管理模式；选取2024年7月至12月的400份病案作为研究组，开展病案编码管理。研究组与对照组的组间差异均未达到统计学显著性水平（P＞0.05）。研究团队由本院病案室8名工作人员构成，平均年龄为（33.26±2.16）岁，平均工作经验为（3.19±0.28）年。

1.2方法

对照组实施常规管理策略，依照科室既定的规范与标准，有序开展病案的分类、梳理及存档工作。研究组则实施病案编码管理，具体方法如下：

1.病案收集与签收。病案管理人员接收临床科室提交病案时，以病案号作为唯一识别依据进行签收操作。在签收过程中，接收双方均需详细记录送交人员信息、送交具体时间、执行签收人员信息以及实际签收时间，便于后续核查比对，确保病案交接环节信息完整、准确无误。

2.病案整理归档。在完成病案签收工作后，随即开展一系列整理归档工作。首先，按照既定规则对病案进行有序排列，继而实施装订操作。在此过程中，同步对病案的基本信息展开细致核对，旨在全方位保障病案资料的完整性，确保所有关联医疗文件、检查检验报告等内容无一遗漏。

3.病案的质量控制。对已归档的病案，工作人员需进一步审查病案书写是否遵循既定的格式规范，内容表述是否准确无误，信息记录是否完整全面等。完成检查后，依据检查结果对病历进行分类处理。将符合书写规范与完整性要求的病历归为一类；对于存在缺失情况的病历，则归为另一类。针对缺失的病历，工作人员需详细记录缺失的具体内容，同时，及时将缺失情况反馈给相关科室，明确告知其需补充的具体内容与要求，确保病历资料能够尽快完善。

4.病案编目与索引。依据病案所记载的详细内容，为每份病案科学分配ICD编码以及手术操作编码。

5.病案存储与影像化。通过专业的数字化技术手段，将纸质病案转化为电子格式，构建起电子病案库。依托先进的电子病历系统，能够构建全方位的病案的信息化管理平台，实现病案在线调阅功能的智能化操作。

6.病案借阅与复印。医护人员、科研人员以及患者等可根据实际需求提出病案借阅或复印申请。随后，相关管理部门需对借阅申请展开审核工作，重点核查借阅人的身份是否合法合规，同时确认其借阅用途是否符合合理范畴。经审核通过后，为申请人提供病案的复印件。

7.病案整理与统计。为确保病案资料的有效性与准确性，需开展周期性的病案整理工作。与此同时，定期对病案数据进行系统统计，并将统计结果转化为可视化的数据图表，以此提升数据的直观性与可利用性，为后续研究与应用奠定坚实基础。

8.病案追踪管理。借助条形码识别技术或电子病案管理系统，针对病案在流转环节中的动态变化实施实时追踪与详尽记录。同时，对病案在各个流转节点的状态变化和具体流向予以严密监控，以此保障病案在整个流转过程中的安全性以及后续的可追溯性。

9.不断改善及回馈。全面收集医院内各部门针对病历资料处理工作所反馈的具体情况以及相关意见。在此基础上，深入剖析病历管理实践过程中暴露出的问题与存在的不足，进而有针对性地制定切实可行的改进方案。

10.加大资金投入。通过合理增加资金支持，择机推进病历系统的迭代升级与优化改造，以此增强病历系统的智能化水平与数据精准度。将医疗记录数据整合构建资料库，存储于服务器之中，实现病案资料的全面电子化，为后续技术处理提供便利条件。借助该信息管理体系，对医疗机构的病案数据展开深入剖析，并依据分析结果进行动态化调整与完善。

1.3 观察指标

针对两组医疗信息管理质量开展评估工作，评估工具选用我院自主编制的医疗信息管理质量测评量表，该量表总评分区间为0至100分，得分越高，表明医疗信息管理质量水平越高。

评估两组工作人员对管理工作的满意程度，采用本院自主研发的管理满意度调查问卷作为评估工具，该量表总评分区间为0至100分，得分越高，表明工作人员对管理工作的满意度越高。

1.4统计学分析

借助SPSS 26.0统计软件包对收集的数据进行了全面的分析处理。针对计量资料，运用了t检验和x²的统计方法进行了分析，当P值小于0.05时，判定该差异在统计学层面具有显著意义。

2结果

2.1两组的医疗信息管理质量对比

研究组的医疗信息管理质量评分为（97.40±4.45）分，对照组的医疗信息管理质量评分为（89.26±5.58）分，t=22.810，P=0.001；相较于对照组，研究组的医疗信息管理质量评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组的管理满意度对比

研究组的管理满意度评分为（92.42±1.46）分，对照组的管理满意度评分为（90.28±1.17）分，t=3.235，P=0.006；相较于对照组，研究组的管理满意度评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

伴随医院诊疗规模的不断拓展以及就诊患者数量的持续攀升，病案数量呈现出迅猛增长态势。然而，病案室现有的存储空间或许难以满足这一增长需求，进而造成病案堆放缺乏有序性。与此同时，医院内部在病案管理监督机制方面存在缺失，使得管理漏洞与问题难以及时察觉并处置。病案信息化借助电子技术实现病案的存储、管理、检索与共享，显著提升医院运营效率与服务质量[3]。病案编码作为病案信息化技术的核心要素，不仅是对病案核心内容的精准提炼，更是推动病案信息实现标准化、规范化的重要环节。通过构建统一的编码体系，能够保障不同医院、不同科室之间的病案信息实现高效对接，为医学信息资源的共享与交互筑牢了坚实基础[4]。

本研究结果明确表明，与对照组相比，研究组在医疗信息管理质量评分方面显著提升，且研究组的管理满意度评分亦显著高于对照组（P＜0.05）。这一结果充分说明，实施病案编码能够有效提升医疗信息管理质量，并增强工作人员的管理满意度。深入分析其原因，在病案编码推行过程中，病案科工作人员将纸质资料转化为电子数据录入系统，精准找出准确率低下的根源，剖析现存问题，并制定针对性的整改措施加以落实，从而有力推动了准确率的显著提高。此外，先进完善的信息技术对医疗信息管理具有积极的推动作用，不仅有助于提升管理质量，还能显著提高临床管理工作的效率与成效[5]。基于病案编码的实施，设置病案的阅读权限为只读模式，即阅读过程中相关数据不可更改，同时实现了病案信息的共享，进一步拓展了其应用范围。病案编码将病历中的各类医学术语与临床信息统一转化为标准编码形式，以规范、统一的定义消除编码过程中的主观性与歧义，提升了编码的一致性与准确性，进而使病案信息的输入、整理、存储、查询等环节更加高效有序[6]。

综上所述，在医疗信息管理中，病案编码通过对患者病案进行科学编码，能够显著优化病案代码的规范性与准确性，进而全方位提升病案管理质量，为病案管理工作的持续创新与高效发展提供了有力支撑。

参考文献

[1] 王芳.病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响[J].中国卫生标准管理,2023,14(03):10-13.

[2] 赵万刚.基于病案信息技术对病案室编码准确率的影响[J].辽宁医学杂志,2021,35(05):95-97.

[3] 高梅,孙士成,李馨馨.PDCA循环结合追踪方法学在提升病案管理效率与编码精准度中的应用研究[J].中国卫生产业,2024,21(06):135-138.

[4] 迪丽拜尔·阿卜莱提.医院病案首页数据病案编码情况及改进措施分析[J].中外医药研究,2024,3(07):156-158.

[5] 李璐璐,金崇辉,李菊红.疾病诊断相关分组精益管理结合病案质控系统对病案编码及质量的影响[J].医疗装备,2023,36(20):36-39.

[6] 王立琴.住院病案首页主要诊断编码的选择对DRG分组的影响[J].江苏卫生事业管理,2023,34(09):1237-1238+1249.