CT测量肩井穴安全深度的应用分析

摘要：目的 在CT扫描定位下，运用CT后处理技术，获悉肩井穴针刺的安全深度，并探究针刺安全深度与BMI值、性别、年龄的相关性，指导临床应用，减少针刺意外。方法 随机招募119名成年志愿者，以BMI值分为三个组，运用CT后处理技术，分析解剖结构，测量出肩井穴体表位置到肺尖胸膜的距离，计算得出安全针刺深度。结果 肩井穴的平均危险深度，偏瘦组直刺为（4.84±0.33）cm，斜刺为（4.22±0.39）cm；正常组直刺为（5.81±0.84）cm，斜刺为（4.88±0.70）cm；偏重组直刺为（6.93±0.83）cm，斜刺为（5.90±0.72）cm。针刺危险深度值与BMI值相关性显著，直刺、斜刺相关系数分别为0.769、0.751，差异具有统计学意义（P＞0.05）。肩井穴针刺危险深度与年龄无相关性，直刺、斜刺相关系数分别为0.092、0.090，差异不具有统计学意义（P<0.05）结论 肩井穴与肺尖相邻，针刺过深易产生气胸等危险。以BMI值为标准确定针刺的安全深度，偏瘦者直刺深度不超过3.87cm，斜刺不超过3.38cm；正常者直刺深度不超过4.65cm，斜刺不超过3.90cm；偏重者直刺深度不超过5.54cm，斜刺不超过4.72cm，肩井穴直刺、斜刺安全深度与BMI值存在直线回归关系，且分别满足Y=7.02+1.75X、Y=7.11+2.03X方程。本研究确定了针刺肩井穴的安全深度的参考范围，有助于临床针灸治疗的安全化发展。

关键词：肩井穴；穴位；安全深度；计算机断层扫描

中图分类号：R47

肩井穴又称肩井，是临床上常用于治疗颈肩疾病的穴位，前直乳中，即位于大椎穴与肩峰端连线的中点。而《针灸学》中定位于肩胛区，第7颈椎棘突下与肩峰最外侧点连线的中点，是现代更加常用简便定位方法。针或灸肩井穴常用于疏通经络、通调肝胆气机和调和气血等[1];临床上针灸肩井穴或配合其它穴位,可用于治疗肩臂颈等部位的疾患，如颈肩综合征[2]、乳痈[3]、良性甲状腺结节[4]，此外，肩井穴为足少阳胆经穴位，为手足少阳、足阳明、阳维脉之会，连入五脏，在经脉循行上与肝、胆、脾、胃等关系密切,具有保健作用[5]。

肩井穴是临床上常引起针刺意外的穴位之一。肩井穴深部为肺组织，皮肤与肺组织之间以肌肉组织为主，现临床治疗常用的方法包括直刺及斜刺，均有损伤胸膜、引发气胸的风险，《针灸大全》有言“若针深闷倒，急补足三里”[6]，在张劲等的研究中表明，肩井穴错误的针刺方法和不当的体位改变会导致气胸及局部血肿等不良症状的产生[7]。可见肩井穴容易引起针刺意外，自古都有发生。测量并计算肩井穴针刺安全距离，并以此为标准可减少安全事故的产生，现有的相关研究较少，且多以尸体作为研究的对象，数据参考价值比较有限。本次研究以成年志愿者作为研究对象，运用CT后处理技术，获取肩井穴三维图像，运用测量工具，测量出肩井穴的危险深度，相较于使用尸体作为研究对象，由CT扫描获取的图像更加接近生理状态，具有更大的参考价值。同时在影像后处理技术的帮助下，对肩井穴的安全深度进行精确的测算，为临床针刺操作提供重要的参考依据，有助于推动针灸治疗技术的规范化和安全化发展。

1 资料和方法

1.1 测试对象

119名成年志愿者，62名男性，57名女性，年龄18～70岁，体健，无方肩、垂肩等影响测量结果的疾病。志愿者主要来自于井研县中医医院的病人及家属，告知实验注意事项，并签署知情同意书，实验研究通过井研县中医医院伦理委员会审查。

1.2 CT扫描

使用GE optima-520 CT。于第7颈椎棘突平面向下扫描，层厚5mm,层间距5mm，120KV，98MA,FOV454×454。见图1。

图1  肩井穴冠状面（过体表标记平面）

1.3 穴位定位

《腧穴学》：“在肩上，当太椎 (督脉)与肩峰连线 的中点取之。”[8]，即肩井穴位于肩上，位于肩膀最高处，前直乳中，即大椎穴与肩峰端连线的中点。由中医科针灸医生协助，确定肩井穴对应位置，并于对应位置放置铅码。铅码位于体表，在CT扫描中表现为体表点状高密度影。图1志愿者为男性，39岁，身高170cm，体重65kg，BMI值22.5kg/㎡，肩井穴平面位于5.02/0.53，高密度体表标记处。

1.4 解剖结构分析和深度测量

经CT扫描后，由后处理系统重建出冠状面图像，以先前的体表标记为依据，明确肩井穴所在平面，并对穴位深部解剖结构进行分析，并标记，如图1。使用CT扫描所提供的测量工具，测量肩井穴体表至胸膜垂直方向的距离，即直刺的危险距离。同理与垂直方向45°方向，测量斜刺的危险距离。

1.5 统计学处理

用SPSS17.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，用单因素方差分析和独立样本t检验进行组间比较，两变量间的相关分析采用pearson相关系数表示，检验标准为0.05。

2 结果

2.1 肩井穴CT扫描影像的冠状面解剖结构

由图1知，左右肩井穴直刺的解剖结构依次是:皮肤、浅筋膜、深筋膜、斜方肌、肩胛提肌外侧、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、壁胸膜，斜刺的解剖结构相当。正下方为胸腔，直刺过深可伤及胸膜及肺组织，该志愿者深刺6.3cm时可伤及胸膜，斜刺5.36cm可伤及胸膜。

2.2 按BMI值统计的肩井穴危险深度

由同一人使用经校准的体重秤、身高尺对每个实验对象分别测量体重及身高并记录，再经计算器得出对应体质量指数（BMI）并记录，按照BMI标准[9]，BMI<18.5为体质量偏瘦， 18.5≤BMI<24为体质量正常, BMI≥24为体质量偏重。不同体型肩井穴危险深度测量结果见表1。肩井穴直刺危险深度值，体型偏瘦组明显小于体型正常组，差异具有统计学意义（P<0.01）,体型正常组明显小于体型偏重组，差异具有统计学意义（P<0.01）。肩井穴斜刺危险深度值，体型偏瘦组明显小于体型正常组，差异具有统计学意义（P<0.01）,体型正常组明显小于体型偏重组，差异具有统计学意义（P<0.01）。

表1  按体型统计的肩井穴直刺及斜刺危险深度测量结果（`X±S ）

2.3 男女之间肩井穴危险深度比较

对所有数据进行统计，实验对象中男性62人，女性57人，各组男性及女性BMI值及针刺危险深度见表2-表4，其中直刺危险深度偏瘦组、正常组及偏胖组男性与女性针刺危险深度差异无统计学意义（P>0.05）；斜刺危险深度偏瘦组男性明显大于女性，差异具有统计学意义（P<0.05），正常组男性明显大于女性，差异具有统计学意义（P<0.05），偏胖组男性明显大于女性，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表2  偏瘦组按性别统计的肩井穴直刺及斜刺危险深度测量结果（`X±S ）

表3  正常组按性别统计的肩井穴直刺及斜刺危险深度测量结果（`X±S ）

表4  偏胖组按性别统计的肩井穴直刺及斜刺危险深度测量结果（`X±S ）

2.4 肩井穴危险深度与年龄的相关性分析

年龄与肩井穴直刺及斜刺危险深度值回归系数分别为0.092、0.090，差异不具有统计学意义（P＞0.05）,无相关性。肩井穴直刺、斜刺危险深度与年龄相关性散点图见图2，由散点图可得，肩井穴直刺与斜刺危险深度与年龄呈零相关。

图2  肩井穴直刺、斜刺危险深度与年龄相关性散点图

2.4 肩井穴危险深度与BMI值的相关性分析

BMI值与肩井穴直刺及斜刺危险深度值回归系数分别为0.769、0.751，差异具有统计学意义（P<0.05）,相关性显著。肩井穴直刺、斜刺危险深度与体质量指数（BMI）相关性散点图见图2，由散点图可得，肩井穴直刺与斜刺危险深度随着BMI的增加而增加，呈正相关。肩井穴直刺危险深度值与BM值存在直线回归关系，b=2.19，用t检验对b进行检验，t=13.03，p＜0.01，回归方程为Y=8.78+2.19X；肩井穴斜刺危险深度值与BM值存在直线回归关系，b=2.54，用t检验对b进行检验，t=12.25，p＜0.01，回归方程为Y=8.89+2.54X。

图2  肩井穴直刺、斜刺危险深度与BMI相关性散点图

3 讨论

在CT扫描定位下，对经肩井穴的冠状面图像进行分析，可见针刺所经过的解剖结构包括皮肤、浅筋膜、深筋膜、斜方肌、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、壁胸膜，深部为肺组织，崔怀瑞等[10]研究认为肩井穴解剖结构依次是:皮肤、浅筋膜、深筋膜、斜方肌、肩胛提肌外侧、前锯肌、肋间外肌、肋间内肌、壁胸膜，与影像所见基本相同。在张建华等研究中[11]，直刺的危险深度为55.96mm。在崔怀瑞等研究中[10]，针刺从皮肤到肋间隙的深度为5.23±0.96cm,均以尸体作为研究对象，能更直观的分辨各种解剖结构，但同时因保存和观察组织需要，尸体常使用福尔马林等浸泡，导致尸体皮肤和组织因脱水而收缩，故所得结果均小于本研究直刺危险深度均数，而采用冰冻保存的方式保存的尸体，虽然较福尔马林保存影响更小，但也无法避免因组织冻结引起的组织厚度变化，进而产生误差。在既往的相关研究中，也可见以彩色多普勒超声扫描作为研究工具，测量针刺深度的相关研究，如梁建成等的研究中测得肩井穴直刺危险深度平均值为28．6 mm，标准差为5．4 mm[12]，明显低于本研究结果，考虑到彩色多普勒超声扫描时，需要涂抹耦合剂，并加压探头，以保住显像清晰，故结果偏小。如CT扫描后处理技术为基础得到的影像图像，以志愿者为研究对象，能更好的还原了生理状态下肩井穴的真实状态，测得的针刺深度也更加准确。

关于安全深度的计算，采用黄静等[13]研究中应用的计算公式“安全深度=危险深度×80%”计算得出安全深度。肩井穴深部为肺组织，当肩井穴针刺过深，针尖可穿过肌肉层，刺破胸膜，甚至伤及肺组织，从而引发气胸等危险。因此取危险深测量范围为皮肤至壁层胸膜。关于斜刺角度的选取，本研究中咨询了多名中医科医师，并参考了王强研究中肩井穴治疗的参考深度[14]及崔怀瑞等研究中推荐安全角度应当小于67.5±10.0°[10]，综合考虑采用45°角为标准，并测量。斜刺所测结果均较同体型直刺危险深度略小。

对于研究对象的选取，采用随机招募的形式，但在研究中发现，过高、过低BMI值，以及存在肩部畸形的患者，并不适用于统计学所得出的结论，为了获取更加具有普适性的数据，值得我们进一步扩大样本量和研究范围。在本研究中因CT检查床只能沿矢状面移动，患者只能于卧位进行CT检查，而肩井穴针刺姿势除卧位外还包括正坐，受限于检查技术，研究结果于正坐位参考价值有限，因此于正坐时应用应适当减小针刺深度。

据本研究结果表明，肩井穴针刺危险深度与BMI值相关，且偏重组明显大于正常组（P<0.01），正常组明显大于偏瘦组（P<0.01）。关于男女间差异，直刺危险深度偏瘦组、正常组及偏胖组男女间差异无统计学意义（P>0.05）,斜刺危险深度偏瘦组及正常组男女间差异具有统计学意义（P<0.05），且男性危险深度大于女性；偏胖组男女间差异无统计学意义（p>0.05）;肩井穴针刺危险深度与年龄无相关性；肩井穴直刺、斜刺危险深度与BMI值存在直线回归关系，且分别满足Y=8.78+2.19X、Y=8.89+2.54X方程。

综上所述，通过结合CT扫描后处理技术，分析肩井穴解剖结构，能够明确进针路径及可能存在的危险，进而测量出针刺的危险深度，计算出针刺的安全深度，临床医生可根据CT测量的安全深度数据，结合患者个体的情况，准确把握针刺肩井穴的深度，避免气胸等并发症，有助于制定个体化的治疗方案，在保证安全的前提下，提高临床治愈率。

参考文献

[1]杨飞,王迅.《针灸大成》肩井穴的应用探析[J].基层中医药,2024,3(2):73-77.

[2]姚云,黄美英,葛玲玉.恢刺肩井穴治疗颈肩综合征的疗效观察[J].江苏工程职业技术学院学报,2023,23(1):7-11.

[3]黄俊铭,龙翔宇.肩井穴治疗乳痈病机初探[J].河南中医,2023,43(5):679-683.

[4]王芳芳,孙云霞,褚胜杰.肩井穴“扎跳”针刺联合常规针刺治疗良性甲状腺结节的临床研[J].针灸临床杂志,2023,39(11):30-34.

[5]宋世安.对劳宫､太渊､神门､肩井等经穴解剖位置的探讨[J].天津中医学院学报,1998,17(4):27.

[6]杨继洲. 针灸大成[M]. 靳贤,补辑重编,黄龙祥,整理. 北京:人民卫生出版社,2006:1.

[7]张劲,赵亮. 针刺肩井穴导致气胸的分析与处理[J]. 湖北中医杂志,2012,34(11):60-61. DOI:10.3969/j.issn.1000-704.2012.11.035.

[8]来要水.肩井穴的保健用途[J].保健与生活,2014(9):33.

[9]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生行业标准-成人体重判定-WS/T 428-2013[S],2013.

[10]崔怀瑞,楼新法,蒋松鹤,杨新东.肩井穴进针部位的局部解剖学研究[J].针灸临床杂志,2002,18(9):3-4.

[11]张建华,余安胜,赵英侠,毛根金,严振国,蔡国荣,顾洪川,魏鸿熙,金富滋.肩井穴的解剖结构与其针刺安全深度探讨[J].针刺研究,2002,27(2):152-154.

[12]梁建成,韩建红. 成人肩井穴及针刺深度的切面及彩色多普勒超声影像研究[J]. 山西中医学院学报,2006,7(1):34. DOI:10.3969/j.issn.1671-258.2006.01.014.

[13]黄静,胡锦波,王斌.脾俞穴影像解剖及针刺安全深度研究[J].针灸临床杂志,2023,39(9):10-13.

[14]王强.肩井穴的临床应用[J].针刺研究,1998,23(4):301-302.

作者简介：黄强（1983—），男，汉族，四川井研人，本科，主治医师。

项目基金：乐山市2021-2022年市级科技计划指导性项目“CT测量肩井穴安全深度的应用分析”（项目编号：22ZDYJ0125）。