地高辛治疗尿毒症房颤诱发尿毒症脑病案例分析

摘要: 目的:提高临床对尿毒症房颤的治疗的认知水平。方法:结合我院收治的一例尿毒症房颤患者的临床资料及治疗过程和相应的文献进行分析总结。结果:尿毒症患者本身存在酸中毒，酸中毒易产生低钾血症诱发尿毒症脑病。

关键词:尿毒症，房颤，酸中毒，低钾血症，西地兰，地高辛，尿素症脑病:

一.病历资料:

患者张某某，女，67岁，我院规律血液透析患者，透析龄3年。今日在透析过程中突然心悸胸闷气短，床旁心电图提示:心律失常，快速房颤，立即给与倍他乐克25mg含服，下机。门诊以”尿毒症，快速心房纤颤”收入我院:

1.患者的既往病史:3年前患者突然恶心呕吐，救治于包头中心医院，化验发现:血尿素24.2mmoL/L;肌酐 775umoL/L,尿酸 344umoL/L:β2微球蛋白13.94mg/L;HGB73mg/L，胱抑素C3.81mg/L,T C0,16.5mmoL/L,中心医院诊断为“慢性肾脏病尿素症期”随后行“临时中心静脉置管术，动-静脉造瘘术，开始规律血液透析。出院后定点到我院规律透析。

2.入院查体:体温36.5℃，脉搏124次/分律不齐，呼吸23次/分，血压167/102mmHg，呼吸急促，端坐位，双下肢对称水肿，未过膝，听诊:心律不齐，120-130次/分，肺底有水泡音。

3.辅助检查:血Rt红细胞3.4x10;血红蛋白Hb106g/L;红细胞体积102.1fL;中性粒细胞比率79.9%;，T C0,16.7mmoL/L，肺CT:左肺上叶有炎性病变，双侧胸腔有积液;心脏超声提示:左心房，左心室均增大，阶段性性室壁运动减低，二尖瓣狭窄，且关闭不全;ECG提示:心房纤颤，左室肥大伴二尖瓣狭窄。

4.初步诊断:

(1).慢性肾脏病尿毒症期 肾性贫血 肾性高血压 酸中毒

(2).冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 快速心房纤颤

(3)肺炎 胸腔积液

三、治疗方案:

1.一级护理，间断吸氧，半卧位:

2.规律血液透析3次/周，低分子肝素钙3000u抗凝，透析完毕左卡尼丁1g3次/周，iv;重组人促红素注射液3000u 3次/周 iv;，碳酸氢钠片L.0g tld po:

3.5%GS50ml+硝酸甘油注射液10mgqd4-6滴/泵入:5%GS200ml+环磷腺苷注射液40mgqd ivgtt;5%GS20ml+西地兰0.4mg qd iv

4.左氧氟沙星注射液0.4g qd ivgtt

在入院三天后，患者的不适症状明显好转，可是患者在透析过程中(约透析2小时后)，突然烦躁不安，大喊大叫，出现幻觉（幻视，幻听）立即下机，采透后电解质血钾3.34mmol/L，其他正常，随即给与5%GS250ml+10%KCL7.5ml st ivgtt；患者的不良情绪逐渐好转。随后调整患者的治疗方案:停西地兰组，改用含钾3.0mmol/L的透析液，5%GS250ml+胺碘酮150ng qd ivgtt 3次，其他治疗继续，患者的房颤转复，尿毒症脑病也好转。

四讨论:

1房颤的发病机制复杂，多种因素均可增加房颤的易感性，促进房颤的发生和维持。

发病机制，（1）电生理机制：触发机制和维持机制共同作用引起房颤的发作，即异位兴奋灶触发机制和局灶激动，多子波折返和转子学说登维持机制（2）心房的重构：电生理和离子通道特征发生电重构是在早期，心房肌的纤维化，心房的增大，淀粉样沉积，细胞的凋亡，心肌组织结构发生改变是在晚期，收缩功能下降（心房肌处理钙的能力下降，导致机械功能障碍（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可引起心房肌细胞内钙离子浓度升高，细胞肥大，凋亡，并对离子通道及连接蛋白产生调节作用，促进心房电和结构重构，形成房颤触发和维持的生物基质。（4）心房的电生理特性受自主神经系统的调节。迷走神经和交感神经刺激后均可引发房颤。（5）房颤时心房肌组织存在炎性细胞的浸润，血清中炎性因子的水平升高，心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤。

2.西地兰又称去乙酰毛花苷，比地高辛起效快，属于速效洋地黄类药物。是临床上治疗心力衰竭的有效药物，因其治疗指数低，安全范围窄，个体差异大，治疗剂量和中毒量在一定程度上相互重叠，其血药浓度又受多种因素影响，长期使用易发生中毒，中毒原因很多，现将主要原因分析如下：年龄和体重，老年人的肝脏血流和肝药酶的活性降低，肾脏的血流减少，肾小球和肾小管功能也减弱，这些因素均可导致洋地黄药物的清除率降低，从而导致洋地黄中毒。洋地黄在体内的半衰期随着年龄的增大而延长，这也是老年人容易发生洋地黄中毒的原因之一。骨骼肌量大，体重重，骨骼肌可以多结合洋地黄药物，量约是心肌的浓度一半，如果体格瘦小或营养不良，骨骼肌吸收洋地黄的量减少，心肌相对吸收增多，易引起洋地黄中毒。心肌病变如缺血缺氧炎症，自律性增高对洋地黄的耐受性降低。电解质紊乱，使心肌细胞的钠+/钾+-ATP酶受抑制，从而提高了心肌对洋地黄的敏感性，而诱发中毒.临床上西地兰使用注射剂，通常10-30min可以看到治疗效果。最佳治疗时间是给药后1-3小时。西地兰代谢产物是地高辛，所以西地兰是地高辛前提药物。地高辛，西地兰主要应用与心衰患者，能促进心肌收缩力的增强，提高心脏的泵功能，改善心衰患者的症状。西地兰静推注意事项（1）时间一定在10min，避免快速推进，（2）必须外周静脉给药（3）心率评估（如患者存在严重的心动过缓或QT间期延长，及合并各种室性心律失常，存在西地兰使用禁忌都要适当延迟进推，查找心律失常的原因），核对剂量。（4）乙酰毛花苷（西地兰）：一般用于控制快速心室率的心房颤动，能快速的降低心室率，提高左心室的EF%，缓解患者心悸。（5）西地兰使用配方和时程,一般不用盐水稀释，因为盐水稀释可能导致药品出现不稳定的情况，并且很可能出现沉淀物，从而影响药效0.4g+5%gs20ml，10min以上静脉推注，10-30min起效，持续1-4d，也适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。(6)如果患者的房颤是预激综合症引发，地高辛，西地兰禁用，因为会引起正常的窦性心律经过预激相4的旁路传导，引起恶性心律失常例如室额，心脏骤停。（7）心肌梗死的患者以及梗阻型肥厚性心肌病得患者的室性心动过速，心室颤动都禁用。(8)洋地黄中毒：心脏不适，心电图提示：窦性过缓，窦房阻滞等；胃肠道不适，因为治疗剂量和中毒剂量较为接近，过量的药物可导致胃肠神经反射异常，出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻；神经系统不适，头昏头痛嗜睡，记忆力减退，视觉异常，可由黄视，绿视；电解质紊乱，低钾血症。洋地黄中毒的首选药物，单纯性室性早搏或一度房室传导阻滞，停止使用洋地黄，症状自行缓解；快速性心律失常伴低钾血症，静脉补钾；快速心律失常血钾正常，使用苯妥英钠或利多卡因。

3.碘酮是一种广谱的机心律失常的药物,其原理是非竞争性的抑制β肾上核素和a肾上腺素的受体阻滞剂。使患者心肌组织的动作电位效应获得延长，使心房和心室的心肌传到纤维钠离子的内流获得极大抑制,达到降低电位和传到速度的结果。胺碘酮是不产生负性肌力效应的，静脉用药扩张冠脉效果好，心肌的耗氧量减少。降低了心脏负荷和外周阻力，患者的供血能力增加。预激综合征合并房颤中胺碘酮不能代替电复律的治疗，国外指南有将胺碘酮列为禁忌，其理由是有可能使旁路传导加快而造成恶性心律失常。

4、尿素症脑病的发病因素:属于代谢性的脑病，可出现急性或亚急性的可逆性神经精神症状。与尿毒症的毒素蓄积，营养缺失、代谢的紊乱，失衡综合症、药物，感染引起。(1)代谢毒物及药物的积累，损伤脑突触的功能，神经递质中的氨基酸平衡发生了紊乱，钠钾ATP酶泵活性受损，血脑屏障发生损伤(2)甲状旁腺激素:肾衰竭发生后继发了甲状旁腺功能的亢进，神经精神症状出现。对甲状旁腺激素敏感的是神经元内的钙转运体，甲状旁腺激素可促进钙离子的内流，增加的钙离子可在神经兴奋中起到作用(3)药物的蓄积例如镇静药加巴喷丁，卡马西平，地西泮，头孢类抗生素，甲硝唑，阿普洛韦，异烟肼，放射造影剂等(4)水，电解质、酸碱代谢素乱:高钾血症和低钾血症与酸中毒相互影响进一步加重神经系统的损伤。其中白求恩医科大学第一附属医院王月红等人的研究证实:低钾血症比高钾血症更易发生尿毒症脑病:血钾小于3.5mmol/L是发生尿毒症脑病的独立危险因素，尿毒症透析患者当血钾低于3.5mmol/L发生尿毒症脑病的的危险性是血钾大于3.5mmol/L患者的2.9倍。

5、患者张某某的病案分析:患者张某某，女，67岁，我院规律血液透析患者，透析龄3年。今日在透析过程中突然心悸胸闷气短。床旁心电图提示:心律失常，快速房颤，在入院的治疗过程中西地兰5%GS20ml+西地兰注射液0.4 qd iv使用三次，在第三天透析透析约2小时后突然烦躁不安，大喊大叫，还有幻觉，透后的血钾3.34mmoL/L,给与5%GS250ml+10%KCL7.5ml st ivgtt;患者的不良情绪逐渐好转。随后调整患者的治疗方案:停西地兰组，改用含钾3.0mmol/L的透析液，5%GS250ml+胺碘酮150mg qd ivgtt 3次，其他治疗继续，患者的房颤转复，透后血钾4.21，尿毒症脑病也逐渐好转。分析患者治疗过程和治疗结果:患者年龄67岁年龄大，体重45.2Kg，体重轻，透析龄3年等都是易发洋地黄中毒的因素。本病案证明西地兰治疗尿毒症患者心律失常（快速房颤）更易产生洋地黄中毒，因为地高辛在尿毒症患者体内代谢延迟。洋地黄中毒的表现:1.有消化道症状恶心呕吐食欲不振，2.心律失常心动过速传导障碍3.神经系统异常头痛昏迷视觉障碍4.电解质紊乱:低钾血症，酸中毒。张某某，快速房颤，使用西地兰0.4，qd 3d，由于其年龄偏大，体重清45.3Kg，透析过程中小分子的钾也随着透析液流失，透后血钾3.34mmoL/L，出现电解质紊乱，诱发尿毒症脑病.调整了治疗方案:停西地兰组，3.0mmoL/L 含钾透析液，尿毒症脑病好转。5%GS250ml+胺碘酮150mg qd ivgtt 3次，房颤转复。通过上诉病例和文献资料说明尿毒症房颤治疗胺碘酮优于西地兰。

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