卡马西平致抗利尿激素分泌失调综合征引起顽固性低钠血症及粒细胞减少 1 例报告

摘要：分析1例使用卡马西平引起抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)病人临床资料,并复习相关文献,探讨卡马西平治疗引发SIADH 的潜在机制、临床表现及治疗措施,旨在提高临床医生对SIADH 的认识。

抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是指内源性抗利尿激素(ADH)分泌异常增多或作用增强,导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征,又称 Schwartz-Bartter综合征,是引起低钠血症的常见病因。SIADH 起病隐匿,病因复杂,常见的病因有恶性肿瘤、肺部疾病、中枢神经系统病变、药物(卡马西平、三环类抗抑郁药、噻嗪类利尿剂、氟喹诺酮类抗生素等)及特发性(遗传、疼痛、应激等)因素等。卡马西平为抗惊厥药和抗癫痫药、神经止痛药,药物说明书中亦提及药物不良反应包括白细胞减少很常见、抗利尿激素（ADJ）样作用导致低钠血症常见、迟发性多器官过敏反应罕见,但是关于卡马西平引起 SIADH 国内个例报道很少,国外亦不多见,同时引起顽固性低钠血症及粒细胞减少十分罕见,临床极易误诊或漏诊。

1 病例报告

病人,女,67岁,因“发现血压升高5年余,控制不稳5天”于2025年02月07日收住我院全科医学科。患者于5年前开始出现血压升高在外院诊断高血压病,长期使用氯沙坦钾氢氯噻嗪片口服控制血压,平素血压控制波动130/80mmHg左右,5天前开始血压波动,2025年02月07日监测血压196/90mmHg,伴双侧额顶叶胀痛,无畏寒、发热,咳嗽、咳痰,无胸痛、心悸,无意识丧失、四肢抽搐,无腹痛、腹泻等不适,至急诊就收入住院。既往有”2型糖尿病”病史6年,口服”阿卡波糖+吡格列酮二甲双胍+格列美脲”控制血糖;有”三叉神经痛”病史10余年,近半年来因疼痛加剧使用”卡马西平+加巴喷丁”药物治疗;近半月来因便秘和皮肤瘙痒严重,予使用’’润燥止痒胶囊”治疗,既往2025年01月25日因食欲下降伴头晕、乏力症状在我院急诊完善实验室检查: 钾2.95mmol/L,钠121.4 mmol/L,氯83.4mmoL/ L,后经过对症治疗后好转;否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤、手术及输血病史;无食物及药物过敏病史。入院查体:T36.5℃,脉搏:86次/ min,呼吸:20次/ min,血压:195/81mmHg,身高149cm,体重49Kg;神志清,对答切题,,颜面部散在皮疹、部分可见脱屑,瘙痒严重,,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,无杂音,腹部平软,全腹部无压痛及反跳痛,,生理反射存在,病理反射未引出。入院实验室检查:白细胞计数（WBC）2.78x 10^9/l,红细胞计数（RBC）3.15x10^12/l,血红蛋白(HGB)106g/L,红细胞压积（HCT）0.3L/l,血小板计数（PLT）447 x10^9/l,中性粒细胞百分数（Neut%）45.70%,中性粒细胞数量（NEU#）1.27x10^9/l,钾4.05mmol/L,钠119.6 mmol/L,氯83.2 mmoL/L,钙 2.18 mmoL/L,尿素（Urea）2.5mmol/l,肌酐（Cr）58μmol/L,尿酸(UA)116μmol/L,卧位肾素（Renin）5.906 pg/mL,立位肾素（Renin）7.780pg/mL,卧位醛固酮测定（ALD）162.188 pg/mL,立位醛固酮测定（ALD）117.883pg/mL,卧位血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）105.365 pg/mL,立位血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）77.172 pg/mL,上午促肾上腺皮质激素（ACTH）115.273 pg/mL,下午促肾上腺皮质激素（ACTH）35.467 pg/mL,皮质醇（COR）22.05 μg/dL,24小时尿生化:钾77.26mmol/24h,钠290.88mmol/24h,氯328.68mmol/24h,钙4.57mmol/24h,磷12.82mmol/24h,葡萄糖8.99mmol/24h,尿素210.24mmol/24h,肌酐7606.8μmol/24h,尿酸3643.2μmol/24h,甲功三项、肝功能、心肌酶、血脂、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖抗原19-9、糖抗原125、糖抗原15-3、糖抗原50正常,肾上腺+垂体MRI平扫:双侧肾上腺及垂体MRI平扫未见确切异常。入院后予改用吡格列酮二甲双胍+沙格列丁控制血糖,停用氯沙坦钾氢氯噻嗪片,改用沙库巴曲缬沙坦片继续控制血压,静脉及口服浓钠纠正低钠低氯血症,于2025年02月08日复查实验室检查:钠122.6 mmol/L,氯87.5 mmoL/L,2025年02月08日复查实验室检查:钠130.0 mmol/L,氯97.4 mmoL/,2025年02月13日实验室检查:尿液渗透压（Osm）347 mosm/l,结合病人临床表现、辅助检查结果,排除甲状腺功能减退、肿瘤及垂体、肾上腺因素导致的低血钠原因,结合患者2025年01月25日我院实验室检查:钠121.4 mmol/L,氯83.4mmoL/ L结果，考虑患者呈顽固性低钠血症，并经查阅文献,考虑为 SIADH。病人的顽固性低钠血症及粒细胞减少,与应用卡马西平药物有关,嘱停用卡马西平,改用非甾体药物艾瑞昔布+加巴喷丁继续控制三叉神经痛,病人同时合并颜面部散在皮疹、部分可见脱屑,瘙痒,予阿伐斯汀抗过敏治疗,密切监测血钠变化,出院时复查钠134.9 mmol/L,氯101.1 mmoL/L,白细胞计数（WBC）3.02x 10^9/l,红细胞计数（RBC）3.20x10^12/l,血红蛋白(HGB)108g/L,红细胞压积（HCT）0.324L/l,血小板计数（PLT）279 10 9/l,中性粒细胞百分数（Neut%）43.7%,中性粒细胞数量（NEU#）13.2x10^9/l,出院后每月复诊并复查血钠,血钠值逐步升高,血钠及粒细胞减少已恢复至正常,血压控制波动120/70mmHg-140/90mmHg,临床症状改善。

2 讨 论

本例患者系老年女性,以食欲下降伴头晕、乏力为首发症状,当时实验室检查提示低钾、低钠、低氯血症,经过补液等治疗后纠正,且后续食欲改善,再次因血压控制不稳入院,完善实验室检查提示血钾恢复正常,存在顽固性低钠、低氯血症。引起低钠、低氯的常见原因包括摄入不足、丢失过多和稀释性降低,该患者既往虽有食欲下降及使用利尿药的情况,但经过治疗后食欲恢复正常,且病程短,入院后予停用利尿类降压药物后,多次复查试验室检查提示低钠、低氯,这提示患者的顽固性低钠血症并非单纯电解质紊乱,寻找患者顽固性低钠的发病原因尤为重要。经积极查阅文献,固性低钠血症常见病因有持续或过度的抗利尿激素分泌(SIADH)、有效循环血量不足、肾上腺皮质功能不全、肾性失盐、胃肠道丢失（持续且严重）、甲状腺功能减退和假性低钠血症。患者肾素、醛固酮测定、血管紧张素Ⅱ、促肾上腺皮质激素、血浆皮质醇、甲状腺激素均正常,肿瘤标志物检查正常,肾上腺+垂体MRI平扫正常，可排除由垂体、肾上腺皮质功能减退症、恶性肿瘤及甲状腺功能减退症引起的低钠血症, 并经问诊均无肝硬化、心力衰竭等病史,查体无高容量或低容量表现,无腹泻因素导致经过胃肠道丢失情况,予计算血浆渗透压（mOsm/kg·H2O）=2〔钠离子（mmol/L）+ 钾离子（mmol/L）〕+ 血糖（mmol/L）,结果为256.29 mOsm / ( kg·H2O)],提示透压 <270 mOsm/kg·H2O,虑为真性低渗性低钠血症。而SIADH 为排除性诊断,具体包括[4]:①血钠降低( < 130mmol / L);②尿钠增高( > 30 mmol / L);③血浆渗透压降低[ < 275 mOsm / ( kg·H2O)];④尿渗透压 > 血浆渗透压,通常 > 100 mOsm / (kg·H2O);⑤正常血容量(无血容量减少的临床表现如血清尿素氮、肌酐、尿酸均下降);⑥甲状腺、肾上腺皮质功能正常,未使用利尿剂。结合本例患者系老年女性,有多年有”三叉神经痛”病史,近期因疼痛加剧使用”卡马西平+加巴喷丁”药物治疗，有药物诱发因素, 综上所述，认定本次由使用卡马西平致抗利尿激素分泌失调综合征引起顽固性低钠血症及粒细胞减少。同时患者24小时尿生化提示尿钠升高, 血清尿素、尿酸低于参考范围也证实了诊断。