下颈椎损伤的早期诊疗

摘要：下颈椎损伤指C3致C7-T1因各种原因导致的骨、关节及间盘韧带复合体（DLC）的损伤。当怀疑有下颈椎损伤时，可常规作X线筛选，螺旋CT及MRI对下颈椎损伤的诊断灵敏度高，三者各有其利弊，将其相互结合，能较全面的评估下颈椎损伤的程度和范围及结合全面系统的神经学检查从而指导临床治疗；早期急诊室可应用下颈椎损伤分类（SLIC）评分系统评估下颈椎损伤严重程度，从而制定临床治疗方案；而对早期合并有脊髓损伤的下颈椎损伤患者，临床仍主要以大剂量甲强龙冲击治疗或神经节苷酯类药物治疗为主。

关键词：下颈椎损伤；诊断；治疗

颈椎损伤通常为高能量损伤；最多见于交通伤（45%）及高空坠落伤（20%），其中下颈椎骨折占颈椎骨折的的75%，颈椎骨折中40%合并神经损伤，下颈椎损伤合并脊髓损伤的发生率较上颈椎（C1-2）损伤常见[] ，但目前临床对于下颈椎损伤易漏诊，而且关于下颈椎损伤的早期评估、干预及急诊室处理尚无统一的规范指南及文献报告，特别是早期合并脊髓损伤的下颈椎损伤患者的药物干预临床上存在很大争议，而对于下颈椎损伤及合并脊髓损伤患者最重要的有效措施是损伤的早期判定、神经功能恶化的预防及合理的早期治疗干预。因此本文就以目前下颈椎损伤的早期影像学技术的应用、急诊室处理及早期脊髓损伤的药物治疗作一综述。

1 影像学技术的应用

早期的影像学检查，能为下颈椎损伤的早期诊断、临床治疗及后期康复提供指导作用，目前传统的影像学检查包括：X线片、螺旋CT及MRI。它们对骨折脱位、DLC、神经及脊髓损伤的诊断各有其利弊，将其相互结合，能较全面的评估下颈椎损伤的程度和范围及结合全面系统的神经学检查从而指导临床治疗。虽然MRI在传统意义上，作为诊断脊髓损伤的金标准，但目前还未有明确的报告或证据证明临床实际的脊髓损伤结果是否与影像学的诊断相一致[]。因此，目前诞生出一些新兴的影像学检查技术，它们在对脊髓细微的结构损伤的诊断上更优于MRI检查，比如：磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI），磁共振波谱（MR spectroscopy，MRS），正电子成像（positron emission tomography，PET），单光子发射断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT），功能磁共振（functional MRI，fMRI）。

1.1 传统影像学检查

下颈椎损伤常易漏诊，当怀疑有下颈椎损伤时，可常规作X线筛选，CT在大多数情况下对下颈椎损伤的诊断是可靠的，MRI可用于评估DLC、神经及脊髓损伤情况。通常情况下，可采用前后位、正侧位及张口位X线片评估颅颈交界处-T1间损伤，在颈椎前后片上，C3-C7椎体、钩突关节（Luschka关节）和椎间隙可被清楚显示。张口位是前后位投照的一个变异位置，也是作为颈椎损伤标准检查的一部分。虽然颈椎斜位在临床中很少运用，但它对隐匿性的椎弓骨折、神经孔及关节面的病变显示优于颈椎前后位。然后，X线对骨折和韧带损伤的显示灵敏度不高，仅30-60%[]。CT检查可以对骨折的严重程度、骨折块的定位及椎管的完整性提供较准确的临床诊断。目前，螺旋CT三维重建技术可对下颈椎损伤提供高灵敏度的筛查，据有关报道：螺旋CT对下颈椎损伤诊断的灵敏度高达99%，特异性甚至达100%[]。因此，CT不仅在下颈椎损伤患者的评估上起着非常重要的作用，同时也可为后期行手术治疗术中螺钉进钉定位、判断手术复位程度提供影像学依据。虽然对于急性下颈椎损伤患者，由于下颈椎不稳、颈套外固定或牵引装置等原因不适合行MRI检查，但正如Hyman和Gorey所提到的，在评价脊髓损伤时，MRI是最准确的。MRI的意义不仅在于能清楚显示软组织和脊髓损伤，做出脊髓受压迫诊断，而且还能确定压迫性质（椎间盘、血肿、骨），同时也可用于评价DLC稳定情况[]。 尽管MRI在对下颈椎损伤的评估中有很高的灵敏度，但有研究报告MRI对于韧带损伤的评估特异性较低，因此在明确有下颈椎损伤的患者中，以MRI作为外科治疗甚至手术指征的影像学依据时，可能会增加不必要的治疗或手术的风险。[]

 1.2新兴影像学技术对脊髓损伤的应用

在对脊髓损伤诊断的新兴影像学技术中，有的尚处于实验室研究阶段，有的已经在临床工作中被用于脊髓损伤的诊疗[][][][]。已有报告显示[]：在分别运用MRI和DTI对10例脊髓损伤患者和10名健康者行脊髓功能评估中，MRI所提示的异常影像学结果与脊髓损伤患者的临床表现不符合。然而， DTI 示踪成像的纤维数量和通过受损病灶神经连接率相关。DTI 神经纤维示踪成像表明在运动功能丧失感觉功能残存的患者中没有明显的神经连接通过病灶。脊髓 fMRI作为一种新的非侵袭性检查模式，也开始运用于脊髓损伤的评估，其原理是[]根据患者神经组织血流的新陈代谢活跃程度和氧气含量的变化来显示患者的运动和感觉的功能区域。已有临床试验证实该技术无论脊髓损伤的程度如何，主被动活动肢体都能引出受损平面以下的神经元的活动[]。鉴于新兴影像学技术在对于脊髓细微结构损伤及脊髓损伤后的完整性能提供更优于MRI的影像学依据，在对下颈椎损伤并怀疑合并脊髓损伤的患者中，外科医生可以根据自己的临床经验选择合适的新兴影像学技术辅助。

2 急诊室处理

在急诊处理期间，一旦怀疑有下颈椎损伤的患者，都应行仰卧位及硬性颈托外固定制动保护[]。影像学的筛选应该依据螺旋CT三维重建技术[]。已有研究报告：颈椎骨折中40%合并神经损伤，下颈椎损伤合并脊髓损伤的发生率较上颈椎（C1-2）损伤常见，因此下颈椎损伤早期对患者脊髓功能的评估至关重要，除常规的螺旋CT、MRI等影像学检查外，在确定下颈椎损伤后的24小时内，对患者进行全面、系统的临床神经学检查是评估脊髓损伤程度最可靠并可重复的一种检查方法[]。可根据2006年修订后的《脊髓损伤神经学分类国际标准》（ASIA）评估患者ASIA残损分级为后期临床治疗作指导。在排外患者无颈肩部疼痛、神经功能缺损及影像学异常后，可考虑去除颈托外固定。自2007年 Vaccaro等学者提出对下下颈椎损伤严重程度评分系统以来，该系统已在临床被广泛推广及应用，已有研究表明基于该下颈椎损伤分类(sub-axial injury classification, SLIC)评分系统指导下颈椎损伤治疗是一种安全且有效的临床方法[],在基于SLIC指导治疗下颈椎损伤的回顾性研究中，行手术治疗或保守治疗的治疗推荐符合率高达90%[]。鉴于此，如影像学提示患者有下颈椎损伤及结合神经学系统检查后，可运用SLIC评分系统制定下颈椎损伤治疗方案，如SLIC评分系统对下颈椎损伤严重程度评分总分<4分时，可行Halo-vest外架硬式颈托制动6-12周（当SLIC评分总分=4分时，可保守或手术治疗，目前该治疗决策仍存在争议，手术与否可取决于外科医生临床经验、病人个体差异及所处医疗环境；当总分≥5分时，可采取手术治疗。）[][]，定期随诊并复查颈椎X线及CT明确骨折愈合情况。目前，已有报告证实，无论是对于儿童、青少年还是老年下颈椎损伤的患者，Halo-vest外固定架都可以作为一种非手术治疗方法，达到骨折愈合及软组织修复的目的[][]。

3 早期脊髓损伤药物治疗

  Kakulas、Tator等人将人体脊髓损伤的病理过程分为早、中、晚三期，其中包括脊髓组织破碎、挫伤、出血、坏死、水肿及循环障碍，后三者不可逆。因此对已确定下颈椎损伤合并脊髓损伤的治疗至关重要，即尽早的干预已初步达成共识，但对于脊髓损伤的早期药物治疗目前还存在很大的争议，包括药物的选择及应用。目前临床上用于治疗脊髓损伤的药物包括：糖皮质激素、神经节苷酯、促甲状腺激素释放激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂及氧自由基清除剂，其中后三者目前临床安全性及有效性研究缺乏，在对急性脊髓损伤的治疗中应用较少，外科医生可根据个人经验作出选择。

 3.1 糖皮质激素的应用

在急性脊髓损伤的治疗中，糖皮质激素是应用较早、较常用的药物之一。其中，甲基泼尼松龙（甲强龙）基于其生物特性已被推荐用于冲击治疗。目前对于甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的临床研究文献较多，其中影响较大、证据等级较高的研究是美国国家级脊髓损伤研究（National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS）。目前临床应用甲强龙治疗急性脊髓损伤的标准方法为：首次剂量按30mg/kg在15min内静脉输入，间隔45min后，用5.4mg/（kg﹒h）静脉维持。鉴于大剂量应用甲强龙并发症的可能，上述治疗应在心电监护、血氧血糖监测及外科医生监护下进行。然而鉴于甲强龙冲击治疗的临床安全性和有效性存在争议，美国神经外科医师大会（Congress of Neurological Surgeons, CNS）和美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons,AANS）在发布的2013版《急性颈椎和脊髓损伤管理指南》中已不再将大剂量甲强龙冲击治疗作为急性脊髓损伤的推荐治疗方案[]。因此在临床治疗过程中，外科医师应在排除患者全身系统用药禁忌症及权衡大剂量甲强龙冲击治疗的临床疗效和并发症利弊后作出决策。

3.2神经节苷酯的应用

 神经节苷酯在对治疗急性脊髓损伤的应用也比较广泛，其中已单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（GM-1）最为常用，因其安全性较好、药物不良反应率较低[][]。已有研究报告[]GM-1具有对脊髓损伤后减轻神经水肿、增强多种神经生长因子活性及促进末梢神经再生等作用。2013版《急性颈椎和脊髓损伤管理指南》中已明确指出神经节苷酯类药物可用于治疗急性脊髓损伤。

4 结语

 目前，对下颈椎损伤的认识已经取得了巨大的进步。常规的影像学技术目前已较全面的评估下颈椎损伤的程度及范围，新兴影像学技术的发展和应用对下颈椎损伤合并脊髓损伤的诊断更加完善和准确，在临床工作中，外科医生可根据所处医疗条件及环境可适当加以应用。而SLIC评分系统在指导下颈椎损伤治疗中已被证实是一种安全且有效的临床方法，急诊室处理中可应用其快速评估患者损伤情况并作出相应治疗，虽然合并脊髓损伤患者的临床药物治疗目前还存在很大争议，但临床目前仍还是以甲强龙或神经节苷酯类药物治疗为主。而急诊快速评估并识别下颈椎损伤的患者，对下颈椎损伤的患者作出早期判定、合理的早期干预及预防神经功能恶化的规范化的药物治疗，可有效防止患者二次损伤及继发性损伤，改善患者的功能预后，减少患者伤残率。因此在临床工作过程中，外科医生特别是急诊医生应根据自己的临床经验、医疗环境及条件对怀疑下颈椎损伤的患者应尽早作出合理的判定及干预。

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 作者简介：黄友文，男，1990年6 月出生，汉族，云南省昭通市，硕士，主治医师，擅长脊柱退行性疾病的诊疗，难愈性创面的治疗。