DRG支付方式改革下歧义病案分析及改进措施探讨

【摘要】目的：分析DRG支付方式改革下歧义病案分析及改进措施。方法：收集2023年1月份至2024年12月份收到的300份歧义病案回顾性审核并进行修正分析。结果：300份歧义病案涉及到10个科室，包括临床医师错误、编码员错误、临床资料不完善导致的病案。结论：临床医师未记录医保结算清单诊断和手术操作等信息，编码员的临床知识掌握度不高，分组器不完善作为出现歧义病案的重要原因，应增加临床医师的培训和反馈，提高病案编码员业务水平，积极与医保部门进行沟通，提高病案首页数据质量，降低歧义病案的产生。

【关键词】DRG支付方式；改革；歧义病案；改进措施；

疾病诊断相关分组（DRG)的基本原则是依据主要诊断分入26个主要诊断类别，依据主要治疗方式分入若干相近的诊断相关分组，歧义病案与病案首页、诊断、手术操作不对应或者不相关，继而疾病诊断无法分组[1]。我国医疗改革不断发展，疾病诊断相关分组、预付费制度支付方式改革工作不断发展，是DRG的主要支持，正确的填写病案，提高诊断的准确性，有利于病例正确入组。分文通过某医院的歧义病例，建立问题导向模式，提升疾病入组准确率，促进DRG合理、精准支付。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

以某市医保三级综合医院DRG支付管理平台，反馈的某医院300份歧义病例，所有数据精准、可靠。

纳入标准：某医院依据DRG结算的职工医保和居民医保歧义病例；

排除标准：所有病例均通过DRG结算入组，患者普通住院的时间在60天以上；费用超过50万的特殊病例。

1.2方法

结合我国医保局印发的《国家医疗保障疾病相关分组（CHS-DRG）细分组方案(1.1版)》依据《住院病案首页数据填写质量规范》等相关制度分析歧义病案入院记录、手术记录、病程记录、医嘱、检查报告等，通过主体责任、错误原因、修正分析对记录进行判断。确定错误原因，并提出改进方案。

 1.3观察指标             

分析歧义病案的具体情况。

1.4统计学方法

本次研究涉及到的计数用n%表示，检验通过X2。计量资料使用（`x±s），检验通过t，参与本次研究的患者数据均通过SPSS21.0软件进行统计分析，P＜0.05，符合统计学意义，可以进行研究。

2  结果

2.1  300份歧义病案涉及到10个科室，内科病案包括132份；外科病案包括102份；剩余为其他科室的歧义病案。

2.2分析歧义病案，临床医师在诊断上选择错误；手术操作选择错误、漏填计236份；医保数据管理平台分组不完善：计42份；编码员错误：22份.

3  讨论

分析临床歧义病案发生的原因，首先来自于医师的原因，医师对医疗保障基金结算内容管理不规范，对DRG入组规则 并不了解，医师对病案首页质量把关不严格，未有效的纠正当前存在的缺陷，患者病情复杂多样，比如存在并发症或者合并症，患者住院过程中病恶性肿瘤多种类，引发诊断、手术操作选择错误[2]。

来自于编码员的原因，编码员在进行临床诊断以及手术初始编码校正期间，对临床知识掌握度不足，未充分的掌握编码规则，出现了歧义的病案。如果医务人员未对患者手术的病历结果和手术记录认真核对，会增加歧义病案的产生。

分组器的原因，歧义病案责任中若分组器不完善，也会导致出现歧义病案，应结合具体情况，不同的论证、入组进行模拟，妥善进行分组，以提升分组的准确性，建立更为完善的调整模式[3]。

结合相关因素，确定相应的管理方案：1、积极的对临床医师进行培训，医务处以及医保应定期对临床医师进行培训，明确清单规范填写的培训，在科室之间实施点对点沟通，分析科室出现歧义的原因，明确改进方案。2、对编码人员进行培训，提升业务能力，医疗机构应加强编码人员队伍培训，若出现疑难编码时，开会讨论，学习各类知识，选择具有医保、临床、编码经验丰富的专家开展培训，确定编码规则，提高编码员的审核能力，准确修改首页数据错误[4]。3、优化医保科室管理，组建小组，邀请临床医师、医务、病案、医保、财务部统一管理病案首页，分析当前不足，开展三 级质量控制，提高编码质量，一级质控：结合院内DRG管理系统，编码员对病历进行核查，一旦出现错误，及进纠正。二级质控员，每周对编码员的病历进行核查，及时提出相关问题。三级质控员为科室内资深的编码质控员，每月抽查，对检查情况进行分析，并有效总结[5-6]。4、积极与医保部门进行沟通，建立医保沟通反馈机制，若歧义病案分组不完善，及时讨论，收集意见，和医保局进行沟通，发挥专家优势、主观能动力，对支付标准的不足进行分析，实现多元化支付方案。

综上所述，对住院病案首页数据质量管理进行提升，减少歧义病案的产生，积极有效的提升病案首页填写质量，建立医保反馈，满足分组支付需求，促进医院的持续性发展。

参考文献

［1］王莉霞,王燕,党文伟,王晨阳,钟金森.甘肃省某三级医院DRGs支付方式改革实践探索[J].中国医疗管理科学,2024,14(4):107-112.

[2]姜雨晴,赵允伍,王珩.DRG背景下病案首页质控的问题分析与对策研究[J].福建医科大学学报（社会科学版）,2024,25(2):26-30.

［3］朱玉银,陶源,汤晶,杨敏,曹冬梅.DRG支付方式改革下歧义病案分析及改进措施探讨[J].现代医院,2023,23(7):1079-1081，1089.

[4] 周宏珍,吴韫宏,滕燕飞,李金晓.DRG应用中疼痛科歧义病案的探讨[J].中国病案,2022,23(6):24-27.

[5] 申敏.基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析[J].现代医院,2023,23(9):1356-1359.

[6] 樊书娟,闫学丽,张萌,邵渊,张文,左煌.DRG应用中歧义病案的产生及对策[J].现代医院,2025,25(3):371-374.