关关难过关关过一例肺炎患者的神奇诊治经历

摘要：本病例报告呈现一名68岁男性患者，因发热、畏寒及排尿不畅入院，初步诊断考虑泌尿系统感染，但在治疗过程中出现呼吸道症状及意识障碍，经多次影像学检查和支气管镜检查确诊为重症肺炎合并肺栓塞。其后经NGS明确病原体为鹦鹉热衣原体，并出现肺动脉多处栓塞、癫痫样发作、急性肾损害及代谢性酸中毒等并发症。治疗过程中患者一度病情危重，需气管插管及ICU监护，经奥马环素、抗凝、解痉、镇静及多学科协作救治后，病情逐步缓解。影像学动态复查提示肺部病灶吸收、肺动脉栓塞病灶好转。该病例提示：鹦鹉热衣原体虽罕见，但应引起重视。 

关键词：鹦鹉热衣原体感染；重症肺炎；肺栓塞；精准病原学诊断；ICU综合管理

肺炎是全球范围内引起高死亡率和住院率的常见感染性疾病之一。据《柳叶刀·呼吸医学》2023年数据显示，全球每年约有260万人死于下呼吸道感染，肺炎为主要病因。随着诊断技术的进步，越来越多非典型病原体被识别，其中鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）作为一种人畜共患的病原体，近年来在非典型肺炎中的检出率显著上升，而在NGS（高通量测序）普及应用后更为常见。此外，肺炎合并肺栓塞的发病率逐年上升。相关研究表明，社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是常见的感染性疾病，在美国年发病率为（15~18）/1 000人，欧洲为（1.6~9）/1 000人[1] 住院患者，CAP的病死率更高，为门诊患者的10~20倍，而对于入住重症监护室（ICU）的患者，CAP的病死率更是可高达40%~50% [2] 。肺炎与肺栓塞的症状高度重叠，极易造成漏诊。肺栓塞作为一种潜在致命的疾病，若未能及时识别和治疗，可能迅速发展为急性呼吸衰竭、意识障碍，甚至猝死。因此，在处理复杂肺炎病例中，精准识别病原体、及早评估血栓风险并实施抗凝治疗。

一、患者病史

患者何某，男性，68岁，因“畏寒、发热伴排尿不畅4天”于2024年2月2日22时经门诊收入泌尿外科。入院前4日无明显诱因出现发热，伴畏寒，体温最高达39℃，伴有下腹坠胀不适及排尿困难。自行服用退热药效果欠佳，症状未缓解，体温持续升高，遂前往医院就诊。否认腹泻、呕吐，初始阶段无咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

入科查体：体温39.3℃，脉搏99次/分，呼吸19次/分，血压158/95 mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率99次/分，律齐，肝肾区无叩击痛。

辅助检查：尿沉渣定量提示红细胞26/μl，白细胞6/μl，细菌2/μl；血常规：白细胞7.99×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.0%，血红蛋白142 g/L；C反应蛋白（CRP）显著升高为119.33 mg/L；甲型、乙型流感抗原检测阴性。

入泌尿外科后给予头孢噻肟抗感染及对症支持治疗。患者体温仍持续升高，最高达40℃，逐渐出现咳嗽、咯黄痰等呼吸道症状，活动后有胸闷、气紧不适，行胸部及泌尿系CT检查后发现右肺下叶感染性病变。2月3日16时经呼吸科会诊后转入呼吸内科进一步治疗。转科后进一步检查显示降钙素原0.59 ng/ml，电解质紊乱（Na⁺ 134.2 mmol/L、K⁺ 3.38 mmol/L），CRP升高至121.46 mg/L，血气分析示pH 7.48，PaCO₂ 33.4 mmHg，PaO₂ 27.9 mmHg，SpO₂ 58.6%，提示I型呼吸衰竭。

抗感染方案调整为莫西沙星，并联合甲强龙抗炎，并辅以二羟丙茶碱解痉、积极止咳、祛痰、退热等对症治疗。2月5日患者于厕所内突发晕厥跌倒，伴意识丧失、舌部出血及抽搐表现，紧急转入ICU。头颅CT未见明确外伤征象，但发现脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变及腔隙性脑梗死征象。期间患者需气管插管并行有创机械通气，予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星抗感染、低分子肝素抗凝等治疗。支气管镜检查发现双肺支气管黏膜广泛炎症，右肺为主，灌洗液NGS检测明确病原体为鹦鹉热衣原体。随即调整抗感染方案为奥马环素联合奥硝唑。2月7日后病情显著好转，2月18日病情稳定后出院，继续口服抗凝药利伐沙班及抗癫痫治疗。

患者于3月18日及9月25日两次复查，肺部症状控制良好，右肺肺栓塞灶明显吸收，但9月25日复查发现左肺动脉新发栓塞，提示仍存在潜在高凝状态，建议进一步行易栓症筛查。

二、临床诊断及分析

右肺下叶病灶进展明显，肺纹理紊乱，可见片状实变伴气管充气征，提示感染累及小气道。部分病灶周边可见毛玻璃样密度改变，反映局部间质水肿与炎性渗出。

图1  2月3日（左）、5日（中）、8日（右）胸部CT比较

转入我科后，继续予奥马环素联合奥硝唑抗感染，丙戊酸钠抗癫痫治疗，硫普罗宁改善肝功能，低分子肝素抗凝，积极止咳，祛痰，对症治疗，但患者D-二聚体明显升高，结合患者入院时胸部CT病灶分布特点、治疗过程中出现意识障碍等情况，需排查肺栓塞。2月8日随病情进展，患者出现咳嗽、咳痰及活动后气紧，行肺动脉CT示:右肺中叶肺动脉可见小条片状充盈缺损，右主肺动脉及上下叶分支、左主肺动脉及左上下肺动脉充盈显示良好，未见明显扩张或狭窄，管壁光滑，管腔内未见确切充盈确缺损影。升主动脉稍扩主动脉及左冠状动脉管壁局灶钙化，心脏稍大。肺气肿征象，右肺下叶膨胀不全，见条片状高密度影，较2-5稍吸收减少。

图2  2月8日CTPA

拟行心脏彩超、双下肢血管彩超等检查，患者及家属拒绝。多次心电图示窦性心律，正常心电图。继续抗感染、抗凝、保肝等治疗，经治疗后，患者病情好转，于2月18日出院。嘱其院外继续口服丙戊酸钠缓释片 0.5 qn（逐渐减量，甚至停药），利伐沙班 15mg bid，络活喜 5mg qd，2周复查肺动脉CT检查，如有不适，请及时就诊

患者出院后规律口服利伐沙班治疗，停用丙戊酸钠缓释片，无咳嗽、咳痰，无气紧、胸闷等不适，无抽搐及意识障碍，3月18日来院复查。

图3  3.18复查（左为：2.8的CTPA,右为3.18的CTPA）

肺动脉CTA，与2024/2/8肺动脉CTA比较:右肺中叶肺动脉仍见小条状充盈缺损，右肺动脉及上下叶肺动脉分支、左肺动脉及上下叶肺动脉充盈显示良好，未见明显扩张或狭窄，管壁光滑，管腔内未见确切充盈确缺损影。升主动脉稍扩张，主动脉及左冠状动脉管壁局灶钙化，心脏稍大。双肺肺气肿征象，双肺散在条索、小结节影;右肺下叶仍见片状实变影，以后外基底段明显，其内部分支气管欠通畅，下叶体积稍小;左肺上叶下舌段紧邻斜裂部条状影影、边缘清晰。右侧胸膜增厚。右肺门及纵隔淋巴结稍大。

临床建议继续口服利伐沙班治疗，嘱其适当活动，避免久坐等。

患者9月25日再次来院复查，无咳嗽、咳痰，无胸痛、气紧，无胸闷等不适，要求再次复查肺动脉CT。

肺动脉CTA示:左肺上叶前段部分肺动脉内见充盈缺损。左肺下叶前内基底段部分肺动脉显示欠清。余肺动脉主干、双肺动脉叶、段及其大的分支显示良好，走行正常，未见明显充盈缺损征象。升主动脉稍扩张，主动脉及冠状动脉管壁局灶钙化，心脏稍大。扫及双肺透光度稍增高。双肺散在结节影及条索影，胸膜局部增厚。左肺上叶舌段见条片状密度增高影。纵隔多发淋巴结显示。

图4  9月25日复查CTPA

患者口服利伐沙班治疗期间，右肺中叶肺动脉栓塞吸收好转，但出现左侧肺动脉栓塞，遂建议上级医院进一步行易栓症相关检查。

三、回溯复盘

该患者入住ICU后行支气管镜检查，送检灌洗液NGS诊断为鹦鹉热衣原体，病原菌诊断明确，予奥马环素治疗后，病情好转，再次追问病史，患者虽未饲养鹦鹉等鸟，但阳台上经常有麻雀等鸟类停留。提醒我们病史追问应仔细。

该患者因发热就诊，经胸部CT检查后，考虑肺炎，但患者除了畏寒、发热、咳嗽、咳痰等症状外，还有活动后胸闷、气紧不适，结合患者胸部CT病灶特点，需警惕肺栓塞可能，另外该出现意识障碍时，也应该警惕肺栓塞诱发晕厥跌倒，经肺动脉CT检查后，明确为肺栓塞，经抗凝治疗后，病情好转。

四、从诊治历程中反思的临床启示

1.病原学追溯需延伸至生活细节，防漏诊

本例最终通过支气管镜灌洗液NGS确诊为鹦鹉热衣原体感染，起初患者否认禽类接触史，易使临床误判为常见社区获得性肺炎。进一步病史追问发现患者虽无养鸟行为，但住宅阳台常有麻雀等鸟类停留，提示潜在吸入性传播风险。此一细节强化了一个重要观念：临床病史询问应深入至生活环境与微小暴露源，尤其在遇到非典型病原感染时，不能满足于表面问询。

2.肺炎合并肺栓塞的警觉性需提升，不能被“肺炎”掩盖

患者起病时除发热、咳嗽等肺炎表现外，还伴有活动后胸闷、气紧症状，并在治疗过程中出现意识障碍、晕厥跌倒[3]，若仅依赖肺部感染诊断易造成临床假象。最终经肺动脉CTA明确肺栓塞，病情得以逆转。此经历提示：肺炎患者出现气促、低氧血症或意识障碍时，必须高度怀疑肺栓塞可能，并应早期联合D-二聚体与肺动脉CT进行评估，避免延误抗凝治疗窗口。

3.理解肺栓塞发病机制，识别高危人群

该患者无明确下肢静脉血栓病史，首次肺栓塞后经过规律抗凝治疗，复查却发现左肺动脉新发栓塞灶，提示其可能存在未明确的高凝状态或遗传性易栓症背景。根据Virchow三联征理论，血液瘀滞、血管内皮损伤及高凝状态是肺栓塞形成三大核心机制。临床上应识别以下高危因素并建立风险预警机制：

获得性因素：长期卧床、手术创伤、感染、恶性肿瘤、妊娠、口服激素治疗等。

遗传性易栓症：如抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺陷、因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变等。

免疫相关因素：抗磷脂综合征（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-GPI抗体阳性）。

对于复发性肺栓塞患者，建议行血栓风险相关实验室与基因检测，若条件允许应进一步至上级医院进行系统筛查。因此本例患者因经济与依从性问题未完成相关评估，存在长远管理盲点。

五、总结与反思

本例鹦鹉热衣原体感染合并肺栓塞的重症肺炎患者，临床表现复杂多变，病程中多次出现诊断转折，提示临床需重视非典型病原的识别与病史深挖，警惕肺炎掩盖下的肺栓塞风险，强化多学科协作与动态评估意。

六、参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志.2016,(4)

[2] 陈亮,韩秀迪,李艳丽,等. 社区获得性肺炎住院患者发生心血管事件的危险因素分析[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(3):228-235.

[3] 曾宇翔. 老年社区获得性肺炎患者继发心血管事件的危险因素评估[D]. 河北:河北医科大学,2024.