超声定位联合18G套管针三指闪穿法在颈内静脉穿刺置管中的应用效果：一项随机对照研究

【摘要】目的：比较超声定位联合套管针三指闪穿法与传统解剖定位法的穿刺效果。方法：采用前瞻性随机对照试验设计，纳入120例需行颈内静脉置管的择期全麻手术患者，分为超声定位联合套管针三指闪穿法组（C组）和传统解剖定位法组（D组）。记录首次穿刺成功率、穿刺时间、并发症发生率等指标。结果：与C组相比，D组穿刺时间显著缩短，穿刺次数减少，首次穿刺成功率提高，穿刺失败率显著降低（P＜0.001）。此外，D组并发症发生率明显低于C组（P<0.05）。结论：超声定位联合套管针三指闪穿法相比传统解剖定位法在穿刺时间、穿刺次数、首次穿刺成功率及穿刺失败率方面具有显著优势，且并发症发生率显著降低。

关键词：颈内静脉穿刺；超声定位；18G套管针；三指闪穿法；随机对照试验   

颈内静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重症患者的重要手段。传统解剖定位法穿刺失败率高、误穿动脉风险、操作依赖术者经验[1]。超声实时引导技术提高成功率但增加操作时间，单人操作不便，超声预定位可解决这一痛点。另外，使用18G外周静脉套管针引导中心静脉穿刺能提高导丝置入成功率并缩短穿刺时间。本文整合超声预定位、18G套管针及三指闪穿法，优化操作流程，对120例研究对象采用传统方法和超声定位联合18G套管针三指闪穿法行右颈内静脉穿刺置管，并对其一般资料及穿刺置管情况进行对比，探讨超声定位联合18G套管针三指闪穿法在颈内静脉穿刺置管术的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2021年2月至2024年2月在红河州滇南中心医院手术麻醉科行手术的120例需行右颈内静脉置管术的患者，随机分成传统组及超声定位联合套管针三指闪穿法组进行右颈内静脉穿刺置管术，每组各60例。其中男性72例，女性48例，年龄范围20～78岁，平均年龄（52.34±12.10）岁，BMI 18.5~35.0kg/m2。ASA I~Ⅲ级。排除标准：颈部解剖异常、凝血功能障碍、穿刺部位感染。本研究经院伦理委员会批准，所有患者知情且签署同意书。

1.2 仪器与方法 

采用随机数字表法将患者分为两组：传统组（C组）和超声定位联合套管针三指闪穿法组（D组）。分组后用信封保存，患者对分组情况并不知晓，研究人员拆开信封确认穿刺方法后通知实施颈内静脉穿刺置管术但不参与研究的医师，由有经验的麻醉科医师行右颈内静脉穿刺置管。传统解剖定位法组(C组)：全麻患者取仰卧位，肩背部垫一薄枕，头转向左侧，取锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区作为穿刺区域，具体穿刺点以左手示指和中指触及颈动脉搏动最明显的外侧0.5 cm处作为穿刺点。常规消毒、铺巾后，用左手示指、中指的指腹触及颈动脉搏动位置，右手持Y型穿刺针从穿刺点刺入，穿刺针与皮肤呈30°角，边进针边抽吸，观察有暗红色血液涌出，左手固定穿刺针，右手迅速将导丝插入，然后在导丝的协助下置入颈内静脉导管。超声定位联合套管针三指闪穿法组(D组)：全麻患者取仰卧位，头偏向左侧，先使用便携式超声仪(SonoSite索诺声)，高频线阵探头7.5 Hz，了解颈内静脉的内径、管腔形态、与周围动脉的位置关系，选择最佳穿刺点及穿刺方向并用皮肤记号笔标记。常规消毒、铺巾后，右手持18G静脉穿刺套管针从标记的穿刺点及穿刺方向进针，穿刺针与皮肤呈30°角，采用三指闪穿法（用5ml注射器连接18G套管针，在穿刺点进针，针尖进入皮下后，拇指和中指固定注射器尾部，食指轻轻拉动活塞，保持一定负压，用腕部力量闪穿进针，每次闪穿进针约1-2mm，直至回吸见血液。）穿刺，见暗红色血液后用改良Seldinger法（套管针针尾有回血后, 边退针芯边送软管, 直至软管完全进入静脉内, 通过软管置入导丝, 可以通过回血的压力以及血流颜色等判断套管针是否在颈内静脉）送入18G静脉套管针的软管，通过软管送入导引丝，然后置入颈内静脉导管。操作者长期从事麻醉专业，熟练掌握盲穿法深静脉穿刺置管术的操作技术和超声引导下深静脉穿刺置管术的操作技术，平均每年行深静脉穿刺置管术约100人次。

1.3 观察指标 

收集两组患者的一般资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)情况。记录困难置管高危因素，包括：肥胖(BMI≥28 kg/m 2)、颈内静脉置管史、颈部活动受限、血管变异、严重脱水或低血容量状态等；记录穿刺时间（从使患者头偏向一侧开始到置入颈内静脉导管到位结束）、穿刺进针次数、首次穿刺成功率、穿刺失败率（进针三次以上即为穿刺失败）。穿刺结束后评估两组患者穿刺并发症发生率(包括误穿动脉、局部血肿、心律失常、气胸、血胸)。    

1.4　统计学方法

所有数据用SPSS 25.0分析软件进行统计分析，正态分布的计量资料以(x̄±s)表示，两组间比较用t检验，率的比较用x²检验。非正态分布的计量资料以四分位表示，两组间比较用秩和检验。 P<0.05为差异有统计学意义。 

2 结果

2.1　两组患者的一般资料比较

本研究初始纳入患者125例，C组２例数据缺失被剔除，D组2例数据缺失，1例未行穿刺被剔除，最终纳入患者120例，每组60例。 两组患者性别、年龄、BMI、困难置管数差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1  两组患者一般资料比较（n=60）

注：C组为传统解剖定位法组，D组为超声定位联合套管针三指闪穿法组

2.2　两组患者穿刺置管情况比较

D组的平均穿刺时间、平均穿刺进针次数、穿刺失败率、并发症发生率低于C组，差异有统计学意义( P<0.05， 表2 )；D组首次穿刺成功率明显高于C组，差异有统计学意义( P<0.05， 表2 )。

表2  两组患者穿刺置管比较（n=60）

注：C组为传统解剖定位法组，D组为超声定位联合套管针三指闪穿法组

3　讨论

颈内静脉穿刺置管术在麻醉管理、危重症救治及静脉营养支持中具有重要临床价值。传统操作依赖体表解剖标志定位和术者的盲探穿刺经验，操作成功率和安全性高度依赖术者经验，并且易引发误穿颈总动脉、血肿形成、气胸等严重并发症。相关研究表明，传统穿刺方法误入动脉发生率达11.11%，血肿发生率达5.56%[2]，这不仅给患者带来了额外的痛苦，还可能影响后续的治疗进程，甚至危及患者生命。李小云等[3]进行的一项研究，对126例患者进行传统法和超声引导穿刺法对比，结果传统法所需的穿刺次数2.13±0.66次、静脉通路实现时间高（7.05±1.43min）、并发症发生率达14.29%。在本研究中，传统颈内静脉置管患者第一次进针穿刺成功率为10.2%，穿刺失败率为18.6%，穿刺失败的主要原因主要为：7例为明显肥胖体型，穿刺部位暴露不充分，颈动脉搏动触摸不明显；4例存在颈内静脉解剖结构变异(超声检查证实)。在并发症方面，本研究中传统颈内静脉置管组并发症发生率高达15.3%，多为误穿动脉、血肿形成等，并未发生严重并发症。超声实时引导穿刺虽然成功率高，并发症发生率明显降低，但该方法无菌操作技术流程相对复杂，增加了麻醉耗材的消耗，单人操作不便，常常需要助手的协助。与实时超声引导技术相比，超声预定位法在穿刺前通过超声对目标血管进行准确定位，并在体表标注穿刺点及穿刺方向，随后在无超声实时引导的条件下实施颈内静脉穿刺置管。该方法既有超声实时引导的效果，尤其是在操作者经验不足的情况下，又有利于操作者集中注意力完成穿刺操作。有研究显示，与超声预定位穿刺法比较,实时超声引导用于肥胖患者右颈内静脉穿刺置管均延长了操作时间[4]。在本研究中，采取超声定位做标记后再消毒铺巾，不仅保证了穿刺成功率，而且还缩短了穿刺操作时间，特别是为一些急诊手术争取了时间。

Y形中心静脉穿刺针的针尖斜面较长，使用该针进行穿刺时可能出现斜面部分位于血管内而另一部分位于血管外的情况，导致钢丝置入困难。有研究表明，使用18G套管针能很好地完成清醒患者中心静脉穿刺置[5]。本研究使用的18G外周静脉套管针的管芯斜面较小，且外套管尖端呈锥形且无斜面，便于整体进入血管。由于外套管能完全置入颈内静脉内，受体温加热后变得柔软，降低了穿破静脉的风险，从而显著提高了导引钢丝置入的成功率。

另外，本研究采用的三指闪穿法通过小幅度快速进针降低穿刺力，每次闪穿进针仅1-2mm，通过腕部细微力量控制，精准感知针尖在组织中的位置（如突破血管壁的落空感），避免一次性进针过深损伤血管后壁或周围组织。拇指和中指固定注射器尾部，形成稳定的支点，食指单独控制负压，手部受力分散，操作时更稳且不易疲劳。三指闪穿法以精准的进针控制、负压实时反馈、三指协同稳定的核心机制，在提高穿刺成功率的同时，最大限度减少血管穿透和血肿等并发症。

总之，本研究证实了超声定位联合套管针三指闪穿法显著提高了颈内静脉穿刺的成功率与安全性，优化了右颈内静脉穿刺置管术的流程，操作简便且省时，为中心静脉导管的放置提供了更高的成功率和更少的并发症。

参考文献：

[1]胡珺.超声引导下颈内静脉穿刺置管术在危重患者中的应用分析[J].沈阳药科大学报,2021,38(S2):123.

[2]王艳双,车向明,徐铭军.改良解剖定位法在危重症剖宫产颈内静脉穿刺中的应用[J].局解手术学杂志,2025,34(01):76-79.

[3]李小云,刘丹,肖丽梅,等.超声引导下经皮高位颈内静脉穿刺置管术对成功穿刺的影响[J].上海医药,2024,45(21):64-67.

[4]许锦雄,卢增停,涂泽华,等.超声预定位外斜穿刺法在肥胖患者右颈内静脉穿刺置管中的应用[J].赣南医学院学报,2021,41(05):498-501.

[5]缴宝杰,瞿敏,茅顺洪,等.18G套管针应用于成人颈内静脉穿刺术的可行性研究[J].局解手术学杂志,2018,27(02):144-147.

基金项目：昆明医科大学第五附属医院院内科学研究基金教师类项目（2022）