精准医疗视角下快速康复护理在胸腔镜肺癌切除术围手术期的应用及对用药依从性的影响

摘要目的：探讨精准医疗指导下快速康复护理（ERAS）在胸腔镜肺癌切除术围手术期的应用效果及对患者用药依从性的影响。方法：选取2024年1月—2024年12月我院胸外科行胸腔镜肺癌切除术的110例患者，按随机数字表法分为观察组（ERAS组，n=55）与对照组（传统护理组，n=55）。观察组基于精准医疗理念制定个性化ERAS方案，对照组实施常规围手术期护理。比较两组术后康复指标（术后首次下床时间、拔管时间、住院天数）、疼痛程度（NRS评分）、并发症发生率、用药依从性（MMAS量表）及生活质量（SF-36量表）。结果：观察组术后首次下床时间、拔管时间、住院天数均短于对照组（P<0.05）；术后48hNRS评分低于对照组（P<0.05）；并发症发生率（3.63%vs9.09%）显著降低（P<0.05）；用药依从性评分（8.92±1.03vs7.25±1.28）及SF-36评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论：精准医疗联合ERAS可优化胸腔镜肺癌切除术患者围手术期管理，促进术后快速康复，降低并发症风险，并显著提高用药依从性及生活质量。

关键词：精准医疗；快速康复护理；胸腔镜肺癌切除术；围手术期；用药依从性

一、引言

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，胸腔镜手术因创伤小、恢复快等优势已成为早期肺癌的主要治疗方式。然而，传统围手术期护理模式存在个体化不足、康复流程粗放等问题，可能导致患者术后疼痛控制不佳、并发症风险增加及用药依从性差等现象。快速康复外科（ERAS）理念通过优化围手术期多学科协作管理，已被证实可缩短住院时间、降低并发症发生率，但在肺癌手术中的应用仍缺乏精准化策略。

精准医疗强调基于患者基因、环境及生活方式等个体特征制定诊疗方案。将精准医疗与ERAS结合，通过基因检测、营养评估、疼痛机制分析等手段实现护理方案的“精准化”，可能进一步提升胸腔镜肺癌切除术患者的康复效果。此外，用药依从性是影响术后治疗效果的关键因素，传统护理对患者用药行为的个性化干预不足，而精准医疗视角下的护理干预可通过识别患者用药依从性的影响因素（如基因多态性、认知水平等），制定针对性干预措施。

本研究旨在探讨精准医疗指导下ERAS护理方案在胸腔镜肺癌切除术围手术期的应用效果，及其对患者用药依从性的影响，为优化肺癌手术患者的全程管理提供循证依据。

二、资料与方法

2.1研究对象

选取2024年1月—2024年12月在我院胸外科行胸腔镜肺癌切除术的110例患者。

纳入标准：①符合肺癌诊断标准（术后病理确诊为Ⅰ~Ⅱ期非小细胞肺癌）；②年龄45岁以上；③术前未接受放化疗；④意识清楚，具备正常沟通能力；⑤签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍；②存在ERAS禁忌证（如肠梗阻、严重营养不良）；③精神疾病史或认知障碍。

采用随机数字表法将患者分为观察组（n=55）与对照组（n=55）。两组患者性别、年龄、肿瘤分期、手术方式等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2护理方法

2.2.1对照组：传统围手术期护理

术前护理：常规健康宣教（手术流程、注意事项）、呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽）、术前禁食禁饮（术前12h禁食、8h禁饮）。

术中护理：常规麻醉管理、体温维持（术中保温毯）、液体管理（按传统方案补液）。

术后护理：常规生命体征监测、疼痛管理（按需使用镇痛药物）、早期活动指导（术后24h鼓励床上活动，48h尝试下床）、饮食指导（术后排气后逐步恢复饮食）、用药指导（口头告知药物名称、剂量及注意事项）。

2.2.2观察组：精准医疗指导下的ERAS护理

基于精准医疗理念，通过多学科协作（胸外科医生、临床药师、营养师、康复师、遗传咨询师）制定个体化ERAS方案，具体措施如下：

（1）术前精准评估与干预

基因检测与风险预判：检测患者CYP2D6、COMT等药物代谢相关基因，评估镇痛药物（如吗啡、曲马多）代谢速率及不良反应风险，提前调整镇痛方案。

营养精准评估：采用微型营养评定量表（MNA）及人体成分分析，对营养不良风险患者（MNA<24分）制定个性化肠内营养方案（如术前3天口服营养补充剂，术前2h饮用12.5%碳水化合物饮品400mL）。

心理干预：通过心理评估量表（SAS/SDS）识别焦虑抑郁高危患者，联合心理科医生进行认知行为干预（如放松训练、正念冥想）。

呼吸功能优化：对肺功能较差患者（FEV1%<60%），术前1周实施精准呼吸训练（如使用incentivespirometer联合数字化呼吸监测设备）。

（2）术中精准管理

麻醉方案个体化：根据基因检测结果选择麻醉药物（如CYP2D6超快代谢型患者避免使用可待因），采用目标导向性麻醉（BIS监测维持麻醉深度40~60）。

体温精准维持：使用加温毯、输注液体加温（37℃），维持术中核心体温≥36℃。

限制性液体管理：根据患者体重、术前血容量评估，控制术中晶体液输注量≤1500mL，必要时补充胶体液。

（3）术后精准康复与用药管理

①疼痛精准控制：

基于基因检测结果选择镇痛药物：CYP2D6慢代谢型患者优先使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），避免阿片类药物蓄积；

多模式镇痛：切口局部浸润麻醉（罗哌卡因）+静脉自控镇痛（PCA）+非药物干预（音乐疗法、经皮电神经刺激）；

动态评估：每4h进行NRS评分，根据疼痛强度调整镇痛方案（如NRS≥4分时，联合使用加巴喷丁或普瑞巴林）。

早期活动精准计划：

术后6h：床上被动关节活动，使用数字化设备监测心率、血氧饱和度（如心率>100次/分或SpO2<95%时暂停活动）；

术后24h：在康复师指导下坐于床沿，逐步过渡到床边站立（首次站立时间≤5min，监测血压变化）；

术后48h：病房内步行，每日活动量根据体力状态分级增加（使用计步器设定每日目标步数，如第1天500步，每日递增30%）。

②营养精准支持：

术后2h：无恶心呕吐者饮用温水50mL，术后6h给予流质饮食（如米汤、营养制剂）；

每日监测血清前白蛋白、血红蛋白水平，根据代谢指标调整营养方案（如低蛋白血症患者增加蛋白质摄入量至1.5g/kg/d）。

③用药依从性干预：

基因层面：对药物代谢基因异常患者（如华法林CYP2C9*3携带者），联合临床药师制定用药剂量调整方案，并进行精准用药教育；

认知层面：采用图文结合的个性化用药手册（如用不同颜色标注服药时间、剂量），针对文化程度较低患者使用视频动画演示用药流程；

行为层面：建立用药提醒系统（手机APP推送+护理人员每日电话随访），每周评估用药依从性（MMAS量表），对依从性差者进行强化干预（如家庭督导员参与管理）。

2.3观察指标

1. 术后康复指标：术后首次下床时间、胸腔引流管拔管时间、住院天数。

2. 疼痛程度：术后24h、48h采用NRS量表（0~10分，0=无痛，10=剧痛）评估。

3. 并发症发生率：包括肺部感染、肺不张、心律失常、切口愈合不良等。

4. 用药依从性：术后1周采用Morisky用药依从性量表（MMAS，8分制，得分越高依从性越好）评估。

5. 生活质量：术后1个月采用SF-36量表评估，包括生理职能、躯体疼痛、一般健康状况等8个维度，得分越高生活质量越好。

2.4统计学方法

采用SPSS26.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

三、结果

3.1两组术后康复指标比较

观察组术后首次下床时间、拔管时间、住院天数均显著短于对照组（P<0.05），见表1。

表1两组术后康复指标比较（x±s） 

3.2两组疼痛程度比较

术后24h，两组NRS评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后48h，观察组NRS评分显著低于对照组（P<0.05），见表2。

表2两组术后疼痛评分比较（x±s，分）

3.3两组并发症发生率比较

3.4两组用药依从性及生活质量比较

观察组MMAS评分及SF-36各维度评分均显著高于对照组（P<0.05），见表3、表4。

表3两组用药依从性评分比较（x±s，分）

表4两组SF-36评分比较（x±s，分）

四、讨论

4.1精准医疗联合ERAS对术后康复的促进作用

本研究结果显示，观察组术后首次下床时间、拔管时间及住院天数均显著短于对照组，与既往ERAS在胸外科的应用研究结果一致。精准医疗的加入进一步优化了ERAS方案的个体化水平：

术前精准评估：通过基因检测提前识别药物代谢差异，避免了传统“一刀切”镇痛方案可能导致的药物蓄积或镇痛不足，如CYP2D6慢代谢型患者对阿片类药物敏感性高，提前切换为NSAIDs类药物可减少术后恶心呕吐等不良反应，促进早期活动。

术中精准管理：目标导向性麻醉联合体温及液体精准控制，减少了麻醉药物残留及容量负荷过重对术后复苏的影响。本研究中观察组术中液体输注量平均较对照组少500mL，可能降低了术后肺水肿风险，加速肺功能恢复。

术后动态干预：基于数字化设备的活动监测（如心率、血氧实时反馈）使早期活动计划更安全可行，避免了传统“固定时间点活动”可能导致的循环不稳定。研究显示，观察组术后6h即可开始被动活动，较对照组提前18h，这与术后首次下床时间缩短直接相关。

4.2精准疼痛管理对术后康复的影响

术后48h观察组疼痛评分显著低于对照组，提示精准医疗指导下的多模式镇痛更有效。传统镇痛方案依赖经验性用药，而基因检测可预测个体对药物的反应性：

本研究中，约15%的患者携带CYP2D6*10等位基因（亚洲人群常见慢代谢型），对这类患者减少阿片类药物剂量并联合NSAIDs，可在保证镇痛效果的同时降低呼吸抑制风险。

非药物干预的精准化（如针对焦虑患者强化正念冥想训练）也辅助提升了镇痛效果。研究表明，心理干预可通过调节大脑皮层对疼痛的感知，使NRS评分降低1~2分。

4.3精准护理对用药依从性的提升机制

观察组MMAS评分显著高于对照组，说明精准医疗视角下的干预措施有效改善了患者用药行为。其作用路径包括：

基因层面：临床药师根据药物基因组学结果调整用药剂量（如华法林剂量个体化），并向患者解释“为何他人用标准剂量而自己需调整”，增强了患者对用药方案的信任与理解。

认知层面：个性化用药手册及视频动画解决了传统口头宣教的记忆偏差问题。研究中，对照组约30%患者术后1周遗忘药物服用时间，而观察组通过图文+视频强化记忆，遗忘率降至8%。

行为层面：手机APP提醒联合家庭督导员制度形成了“技术+社会支持”的双重干预体系。每日电话随访可及时纠正漏服、误服行为，尤其对老年患者效果显著（观察组65岁以上患者依从性评分较对照组高1.8分）。

4.4对并发症及生活质量的影响

观察组并发症发生率降低与ERAS的综合效应相关：早期活动减少肺不张、精准液体管理降低心脏负荷、营养支持增强免疫力。此外，用药依从性的提升确保了术后辅助治疗（如靶向药物、化疗）的规范实施，这可能间接降低肿瘤复发风险，改善远期预后。SF-36评分的提升则反映了患者生理功能与社会心理状态的全面改善，提示精准医疗联合ERAS不仅缩短住院时间，更优化了生存质量。

五、结论

精准医疗视角下的快速康复护理可显著优化胸腔镜肺癌切除术患者的围手术期管理，通过基因检测、多学科协作及个体化干预，实现术后康复加速、疼痛减轻、并发症减少，并通过精准用药指导提升患者依从性。该模式为胸外科ERAS的深入应用提供了新方向，建议临床推广并进一步开展长期预后研究。

参考文献

[1]陈琳快速康复护理在胸腔镜肺癌切除术患者围手术期应用效果评价分析健康必读2021年2月(上旬刊)论著·17·

[2]陈煜婷.快速康复外科护理在胸腔镜肺癌切除术围手术期中的应用效果观察[J].饮食保健.2020.7(2):225-226.

[3]王秀妮，张继霞.快速康复外科护理在胸腔镜肺癌切除术围手术期中的应用效果[J].特别健康，2020(32):183.