以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用价值

【摘要】目的：深入考察以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用效果。方法：研究开展期限为2023年3月至2024年3月，样本纳入自本中心收治的老年糖尿病患者，人数共78例，按照数字编号法进行组别划分，参照组（划入39例）：实施传统门诊随访护理，研究组（划入39例）：开展家庭医生签约为主导的社区护理，最终对两组患者的临床资料、相关数据展开收集整理、统计归纳，作出评价比对，比对数据包括：血糖控制效果、依从性、生活质量、自护能力、护理满意度。结果：相比之下，研究组采纳方案优势性更强，患者在各项指标数值的体现上均显优参照组，P＜0.05。结论：以家庭医生签约为主导的社区护理对老年糖尿病患者影响更加深远，一方面能有效控制血糖水平，提高患者护理依从性和自护能力，同时还可极大增进护患友谊，提高患者满意度，值得推广。

【关键词】家庭医生签约主导；社区护理；老年糖尿病；应用价值

随着中国人口老龄化的加速，老年糖尿病的患病率呈现出显著上升趋势。根据国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2023年，中国60岁以上的糖尿病患者人数已超过4000万，占全球老年糖尿病患者的四分之一。老年糖尿病患者的健康管理具有 “三高一长” 特征：高血糖控制难度、高并发症风险、高医疗资源依赖及长期照护需求[1]。家庭医生签约服务以 “团队式” 服务为核心，由家庭医生、社区护士、营养师等组成专业团队，通过签约协议建立稳定的契约关系，实现对患者的全周期管理。社区护士作为一线执行者，可依托家庭医生制定的个性化方案，提供居家血糖监测指导、用药管理、饮食干预、运动规划等服务。这种 “以患者为中心” 的服务模式，将医疗服务从医院延伸至家庭，有效填补了老年患者在日常照护中的知识与技能缺口。

1资料与方法

1.1一般资料

设立2023年3月至2024年3月为研究期限，纳入78例社区服务中心收治的老年糖尿病患者为研究依据，按照数字编号法进行组别划分，参照组与研究组分别划入（n=39）。资料细化：参照组：男女占比22∶17例；年龄均值（71.45±1.86）岁；病程均值（15.86±3.45）年。研究组：男女占比21∶19例；年龄均值（72.53±3.14）岁；病程均值（16.33±1.05）年。基线资料P＜0.05。

纳入标准：入组患者均需具备完整病例资料，符合《中国老年糖尿病诊疗指南》规定糖尿病诊断标准；对本项研究内容知情同意，且自愿签署知情同意书。排除标准：排除糖尿病酮症酸中毒者；排除恶性肿瘤或全身感染者；排除存在认知障碍、无法进行良好沟通者。

1.2护理方法 

1.2.1 参照组：本组执行传统门诊随访，常规社区护理，内容包括：社区护士对患者实施血糖监测指导，教授患者正确自我监测血糖。另外，通过电话随访的方式，每周开展一次上门随访，对患者血糖控制情况进行了解和掌握，对不规范行为进行指导、纠正，对饮食、运动行为进行规定和指导。

1.2.2 研究组：本组执行以家庭医生签约为主导的社区护理，内容包括：⑴建立专业团队：由家庭医生、社区护士、营养师、药师等组成专业团队，通过签约协议建立稳定的契约关系，实现对患者的全周期管理。工作开展前，对团队成员进行理论知识与专业技能的培训考核，通过后方可入组，确保团队成员具备扎实的专业技能，确保护理工作的全面性[2]。⑵档案构建：对患者个人信息（住址、性别、年龄、用药情况等）进行详细了解，为患者建立档案。同时在社区开展绿色门诊，便于患者随时就诊。⑶随访模式：通过 “高频次互动+持续干预”机制了解患者现状，改善患者现状，社区护士定期入户随访（每月1-2次），结合面对面健康教育、血糖数据实时上传（通过智能设备联网）、并发症早期筛查（如足部溃疡、视网膜病变初筛），形成“监测-干预-反馈”闭环；另外，利用微信群、电话等线上渠道提供24小时咨询服务，及时解答患者疑问，减少因焦虑或误解导致的不规范行为[3]。⑷ 随访内容：①强化健康教育：结合患者个体特征，采用多元化宣教方式（分发图册、播放视频、一对一讲解、开展知识讲座）为患者普及糖尿病相关知识，如疾病成因、治疗方法、注意事项等。并定期对教育效果进行追踪。合理评估患者心理状态，鼓励患者勇敢表达内心烦闷、失望、焦虑等负面情绪，给予人性化疏导、安抚和鼓励，最大限度保持其心态平衡[4]。②用药干预：耐心的为患者讲解胰岛素注射方法、储存方法，告知患者严格遵医嘱用药的关键性，密切观察用药后反应，若有不良现象出现需即刻就医。③饮食指导：根据患者个人喜好，为其制定合理的饮食计划，叮嘱其多加饮水，保持清淡饮食，少食多餐，合理控制体重，减少摄入糖类食物，果断戒除烟酒，规律排便。④运动指导：观察患者身体耐受程度，给出运动建议，如餐后开展1h的步行、八段锦等有氧运动，时长控制在20-30min，不可过度劳累，做到长期保持[5]。⑤ 在线交流：建立微信群，将患者及家属邀请入群，定期推送关于糖尿病的相关知识，加深患者对自身疾病的理解程度，从而更积极的配合治疗、护理工作开展。干预周期为6个月（两组等同）。

1.3观察指标

分析观察两组患者在血糖控制效果、依从性、生活质量、自护能力、护理满意度方面的差异表现。

1.4统计学方法

SPSS23.0软件分析,（±s）计量资料,t检验，（％）数据百分率，P评定检验结果，P＜0.05，提示此数据有统计学差异。

2结果

不同干预方案的应用采纳，均对患者由积极影响作用，但研究组所获效果更加显著（P＜0.05），见下表：

             表1 两组血糖控制情况比较（`x±s）

表2 两组护理依从性比较（n、％）

表3 两组整体干预效果比较（`x±s）

3讨论

 糖尿病并发症（如心脑血管疾病、肾损伤、糖尿病足等）是导致老年患者致残、致死的主要原因，而早期干预可使并发症风险降低40％-60％。家庭医生团队通过社区护理网络，建立分层管理机制，对病情稳定患者，通过健康档案动态评估，制定预防性干预计划；对高危患者，联合上级医院开通绿色转诊通道，实现 “社区初筛-专科诊疗-康复回社区” 的双向转诊闭环。形成“防患于未然” 的干预模式，既减轻了患者痛苦，又缓解了医保基金压力[6]。

 家庭医生签约服务是分级诊疗制度的 “底座”，而社区护理则是连接家庭与医疗机构的“桥梁”。在老年糖尿病管理中，社区护士作为家庭医生的 “左膀右臂”，承担了70％以上的日常照护工作，使家庭医生能够聚焦于病情评估、方案调整等核心医疗决策。同时，通过建立 “社区-医院-家庭” 信息共享平台（如电子健康档案互通、检验结果互认），患者在社区即可完成 90％的常规随访项目，仅需在病情复杂时转诊至上级医院[7]。这种“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的管理模式，不仅提升了基层医疗资源利用率，更增强了老年患者对社区卫生服务的信任度。家庭医生签约主导的社区护理强调 “生物-心理-社会” 医学模式，关注患者心理状态与家庭支持系统。例如，针对独居、空巢老人，社区护士联合家庭医生定期开展上门关怀，评估其居家安全（如防滑设施、药物存放），协调社区志愿者提供助餐、代购等生活支持；对存在焦虑、抑郁倾向的患者，引入心理疏导或转介至专科机构。此外，通过分发宣教手册、播放视频、组织开展疾病知识讲座，培训患者及家庭成员掌握血糖监测、应急处理等技能，将家庭照护者转化为管理“助手”，形成 “专业服务+家庭支持” 的双重保障。使老年患者在控制疾病的同时，生活质量得到显著提升[8]。本文以对比试验的方式，均分78例老年糖尿病患者为两个小组，分别实施不同护理干预策略，结果研究组各项指标均显优参照组，与上述理论成功吻合。

 概而言之，以家庭医生签约为主导的社区护理，是应对老年糖尿病管理挑战的创新实践，其价值不仅在于疾病控制，更在于重构了基层医疗服务的供给模式 —— 从“碎片化诊疗”转向“连续性照护”，从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，为“健康老龄化” 提供可复制的中国经验。  

参考文献

[1]朱思纳.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究[J].医学美学美容,2021,30(3):33.

[2]郑连花,何旭文,刘国莲.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案构建研究[J]. 哈尔滨医药,2021,41(6):40-42.   

[3]王腊梅.基于家庭医生签约服务的社区护理在老年糖尿病合并冠心病患者中的应用[J].黑龙江医药,2022,35(2):479-481.   

[4]于彩霞.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究[J].医学食疗与健康,2022,20(16):129-132.

[5]田亚杰.家庭医生签约服务的社区护理对老年糖尿病合并冠心病患者自我病情管理及健康状况的影响[J].婚育与健康,2024,30(10):190-192.  

[6]袁佳佳,贾晔. 老年2型糖尿病患者社区家庭医生签约服务效果评价[J]. 医学食疗与健康,2021,19(16):218-219.

[7]陈智雁. 基于家庭医生签约服务的社区老年糖尿病患者居家护理方案的创建[J]. 每周文摘·养老周刊,2023(13):131-133.  

[8]张春梅. 家庭医生签约服务社区护理干预在老年2型糖尿病合并症管理中的价值[J]. 首都食品与医药,2020,27(18):145-146.