持续质量改进模式在规范护理文书书写中的应用价值

【摘要】目的：探讨在规范护理文书书写中应用持续质量改进模式的效果。方法：

本次研究开展时间为2023年3月—2025年4月，其中2023年3月—2024年3月选择护理人员50例设为常规组，2024年4月—2025年4月我院护理人员50例为观察组，常规组接受常规护理管理（包括：制定护理文书书写标准；定期对护理文书进行检查与评估；建立反馈机制），而观察组则接受持续质量改进（主要包括：建立完善的护理文书书写标准、加强护理人员的培训与教育、实施护理文书书写质量检查、建立护理文书质量反馈和改进机制、引入信息化技术支持、定期进行文书质量评估以及持续改进与文化建设）模式。之后比较两组书写电子护理文书的水平及书写的准确率。结果：两组书写电子护理文书的水平进行比较可知，观察组更高，组间差异有意义（P＜0.05）；两组电子护理文书书写的准确率进行比较可知，观察组更高，组间差异有意义（P＜0.05）。结论：在规范护理文书书写中实施持续质量改进模式进行干预，其效果十分显著。

【关键词】持续质量改进模式；规范护理文书；书写；应用价值

The application value of continuous quality improvement mode in standardizing nursing documentation

[Abstract] Objective: To explore the effect of continuous quality improvement model in standardized nursing documentation. Methods:

The study was conducted from March 2023 to April 2025. From March 2023 to March 2024,50 nursing staff were selected as the control group, and from April 2024 to April 2025,50 nursing staff at our hospital were selected as the observation group. The control group received routine care management (including: establishing standards for writing nursing documents; regularly checking and evaluating nursing documents; setting up a feedback mechanism). In contrast, the observation group underwent continuous quality improvement (mainly including: establishing comprehensive standards for writing nursing documents; enhancing training and education for nursing staff; implementing quality checks on nursing document writing; establishing mechanisms for feedback and improvement of nursing document quality; introducing information technology support; regularly assessing document quality; and continuous improvement and cultural development). Subsequently, the levels and accuracy of electronic nursing document writing in both groups were compared. Results: Comparing the levels of electronic nursing document writing in both groups showed that the observation group performed better, with significant differences between the two groups (P<0.05). Comparing the accuracy of electronic nursing document writing in both groups also showed that the observation group performed better, with significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion: Implementing continuous quality improvement in standardized nursing document writing has proven to be highly effective.

[Key words] continuous quality improvement mode; standardized nursing documents; writing; application value

护理文书记录是记录患者护理过程和护理管理的重要文件。其内容包括患者的基本信息、病史、护理评估、护理计划、护理措施、护理记录、医嘱执行情况等。护理文书记录旨在全面、准确地反映患者的护理情况，为医护人员提供参考依据，促进护理质量的提升。在护理文书记录中，需要注意保护患者隐私，规范记录内容，确保准确性和及时性。同时，护理文书记录也是医护人员交流沟通的重要工具，有助于团队协作和信息共享[1-2]。基于此，本文主要分析在护理文书记录中实施持续质量改进模式的效果，现将研究内容报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本次研究开展时间为2023年3月—2025年4月，其中2023年3月—2024年3月选择护理人员50例设为常规组，2024年4月—2025年4月我院护理人员50例为观察组；常规组电子护理文书50份，年龄范围23-40岁，平均年龄34.21±1.34岁；观察组电子护理文书50份，年龄范围24-41岁，平均年龄35.41±1.67岁。两组一般资料比较差异无意义（P>0.05）。

1.2方法

常规组实施常规护理管理：具体措施包括：制定护理文书书写标准，明确格式、内容、时效要求；定期对护理文书进行检查与评估，确保准确、完整、规范；加强护理人员的培训与考核，提升书写技能和质量意识；建立反馈机制，及时纠正书写中的问题；通过信息化手段提高文书管理效率，推动护理文书规范化管理，确保每一份护理文书都能真实反映患者护理过程。

观察组实施持续质量改进模式：（1）建立完善的护理文书书写标准：①格式要求：明确文书的格式，包括标题、内容结构、书写要求、字迹清晰度等。②内容要求：对每一份护理文书的内容进行规范，例如病历记录、护理计划、护理记录等，要求书写清晰、内容简明扼要、重点突出，避免使用模糊不清的术语。③时效性要求：确保护理记录的实时更新，不得遗漏任何护理操作和患者反应，保证护理文书反映患者病情的变化。（2）加强护理人员的培训与教育：①文书书写规范：通过专题讲座、案例分析、技能操作等形式，让护理人员熟悉护理文书书写的各项要求和注意事项。②质量管理理念：加强护理人员的质量管理意识，帮助其理解护理文书对患者护理质量和安全的重要性。③定期考核与反馈：通过定期的书写考核、随机抽查和反馈机制，督促护理人员不断提升书写质量。（3）实施护理文书书写质量检查：①文书的准确性和完整性：检查是否有遗漏记录，是否存在错误的医学术语，是否能够准确反映患者的护理过程。②书写的规范性：检查是否按照规定格式进行书写，是否存在涂改、潦草等不规范行为。③问题反馈与整改：对于检查中发现的文书质量问题，应及时反馈给相关护理人员，并要求其进行整改，确保每一份护理文书都达到要求。（4）建立护理文书质量反馈和改进机制：①定期会议和讨论：通过定期组织护理人员参与文书书写质量讨论会，分析常见问题，探讨改进措施，形成规范化的书写习惯。②个案分析：对于文书书写中出现的典型问题进行个案分析，找出原因并制定改进措施，防止类似问题的再次发生。③奖励与惩罚机制：对于文书书写质量高的护理人员给予奖励和表彰，对于屡次出现书写问题的护理人员，给予必要的处罚或督促整改，形成良好的质量改进氛围。（5）引入信息化技术支持：①电子病历系统：推行电子病历（EMR）系统，实现文书书写的标准化和实时更新。电子病历系统能够自动提示护理人员在书写过程中可能出现的错误或遗漏，减少人为失误。②数据统计与分析：通过护理信息系统对文书书写质量进行统计与分析，及时发现问题，并根据数据分析结果进行针对性改进。（6）定期进行文书质量评估：对护理文书的质量进行定期评估，评估的内容包括文书的规范性、准确性、时效性等。评估结果可以作为护理人员的绩效考核的一部分，通过评估结果推动护理人员不断提高文书书写的质量。（7）持续改进与文化建设：护理文书书写质量的改进是一个持续的过程。需要将质量改进融入医院的文化建设中，形成全员参与的质量改进氛围。通过持续的质量改进，不断优化护理文书书写的规范化，促进护理服务质量的全面提升。

1.3观察指标

对比评估护理人员对于书写电子护理文书的水平，从电子护理文书书写水平、工作质量改进意识、问题解决能力、判断性思考能力等方面评估护理人员的职业素质评分，并比较护理管理后护理人员电子护理文书书写准确率。

1.4统计学分析

研究所有数据均经过spss23.0进行计算，其中计量与计数分别采用t、χ²以评估不同干预组之间的数据差异性，当P＜0.05时，代表数据存在统计学意义。

2、结果

2.1组间书写电子护理文书的水平对比

与常规组相比较，观察组书写电子护理文书的水平更高，组间差异有意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组书写电子护理文书的水平（x̄±s）

2.2电子护理文书书写准确率分析

观察组患者电子护理文书书写准确率96.00%（48/50），常规组患者电子护理文书书写准确率84.00%（42/50），其x2值=4.000，P=0.046，说明，观察组患者电子护理文书书写准确率较常规组更高（P＜0.05）。

3、讨论

在规范护理文书书写中实施持续质量改进模式（CQI）具有显著的优势，不仅能够提高护理文书的质量，还能提升整体护理服务的质量和效率。首先，持续质量改进模式通过制定严格的文书书写标准，确保护理人员的书写规范、准确和完整，减少文书错误和遗漏，确保信息传递的准确性。规范的护理文书能够清晰记录患者的病情、护理措施和治疗效果，提高护理质量和安全。其次，通过定期培训和考核，护理人员的文书书写技能不断提高，专业素养得到增强。持续质量改进模式鼓励护理人员不断自我审视和改进，推动其在临床实践中不断进步[3]。此外，规范的文书记录能够详细反映患者的护理过程，为后续护理和治疗提供准确依据，减少因信息不清晰或遗漏而导致的医疗差错，确保患者治疗的连续性和安全性[4]。同时，标准化的文书书写流程可以减少书写中的重复和错误，提高护理人员的工作效率，缩短工作时间，确保护理过程更加高效[5]。最后，护理文书作为医疗过程中重要的法律文件，准确、规范的文书书写能够为医院提供法律保障。通过持续质量改进模式，可以确保文书符合相关法律法规要求，减少因文书不规范引发的法律纠纷。在患者投诉或医疗事故调查时，规范的护理文书记录将成为重要的证据，帮助医院维护自身的合法权益。持续改进模式的实施，能够确保文书质量始终符合最高标准，为医院的合规运营提供保障[6]。本次研究结果表明，观察组书写电子护理文书的水平及书写准确率均高于常规组。

综上所述，在护理文书书写中实施持续质量改进模式，不仅能够提升护理文书的规范性和准确性，还能提高护理服务质量、保障患者安全、优化护理工作效率，并有助于医院整体质量管理体系的建设。通过这一模式的持续推进，医院可以实现更高效、更安全的护理管理，从而增强患者的治疗体验，提升医院的整体竞争力。

参考文献：

[1] 李君. 基于FOCUS-PDCA持续质量改进模式在低年资护士不良事件管理中的应用[J]. 中国卫生产业,2023,20(18):15-19.

[2] 赵茹茹,卢依颖,陈昊. 改进护理文书持续质量控制方法对ICU护理文书书写规范的影响研究[J]. 临床护理研究,2024,33(2):175-177.

[3] 白玉双. 持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果[J]. 健康女性,2023(31):95-96.

[4] 谭丽君,蔡菽敏,罗文娣. 下乡帮扶基层医院持续质量改进在护理记录质量管理的应用[J]. 医学食疗与健康,2022,20(29):180-181,184.

[5] 封梅,陈梅雪,林清然,等. PDCA循环管理法提高ICU护理文书书写质量的效果观察[J]. 循证护理,2022,8(11):1553-1556.

[6] 白玉双. 持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果[J]. 健康女性,2023(31):95-96.

[作者简介]：李竹青,性别：女,出生年月日：1979.06.18，籍贯（详细到省、市）：山西省长治市,民族：汉,学历：本科,职称：主管护师,职务：无,研究方向：护理学