静脉输液类药物不合理用药情况分析及改进

摘要 目的 探讨静脉输液类药物不合理医嘱专项点评情况，对临床不合理用药提出对策和建议，促进静脉输液类药物的合理应用。方法 通过医院信息系统（HIS）,随机抽取我院2024年度含静脉输液医嘱住院病例5000例，进行静脉输液类药物不合理医嘱专项点评，针对住院患者静脉输液存在的相关共性问题进行分析改进。结果 5000例病例中，存在不合理用药医嘱病例985例，合理率为80.3%。985例病例中存在不合理医嘱1218条，其类型主要为用法、用量不适宜，适应证不适宜，存在药物配伍禁忌、不良相互作用，所遴选药品与患者病情不适配，药品剂型或给药途径选择缺乏合理性，处方开具时未注明临床诊断信息或临床诊断内容记录不完整等6类。不合理病例数排名靠前的病区分别是消化内科血液内科病区、妇产科病区、骨科血管外科病区等，共占66.29%，为不合理用药的主要病区。结论 本文结合不合理用药医嘱涉及典型药物探讨成因并提出改进措施，以期为临床合理用药提供参考。

关键词 静脉用药；医嘱点评；住院患者；静脉输液规范使用率

静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径[1]。静脉输液质量管理在当下医疗质量安全体系中，属于较为薄弱且需重点关注的环节。2024年，国家卫生健康委发布的《2024年国家医疗质量安全改进目标》将“提高住院患者静脉输液规范使用率”设定为目标五。从近年《国家医疗服务与质量安全报告》数据来看，我国二级及以上医院住院患者静脉输液使用率虽逐年降低，但静脉输液不合理使用的问题依旧存在。这表明，科学规划住院患者静脉输液治疗方案，健全静脉输液管理相关制度与机制，进而提升静脉输液规范使用率，是当前医疗质量管理工作中的关键任务[2]。鉴于此，本文通过回顾性分析本院2024年度静脉输液类药物的医嘱数据，针对住院患者静脉输液的相关共性问题，提出改进措施并落实。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2024年院内各科室的住院患者病例信息为研究资料，随机抽选5000份病例进行静脉用药医嘱点评，收集不合理用药相关信息，展开分析与研究。

1.2 研究方法

药师为开展静脉用药医嘱点评工作，系统查阅了药品说明书、《国家抗微生物治疗指南》第3版[3]、《中国国家处方集》第2版[4]、《临床常用静脉输液调配与使用》[5]等资料。同时，严格依据《药品管理法》等法律法规文件要求，对静脉用药医嘱展开全面点评。点评内容涵盖书写、剂量、疗程、适应证以及药物相互作用等。针对审核过程中发现的不合理医嘱，药师进行了细致审核、精准统计与深入分析。

2.1 静脉用药医嘱点评概况

从5000例接受静脉用药治疗的住院患者病例中展开点评分析，结果显示，静脉医嘱完全合理的病例达4015例，而存在不合理用药医嘱的病例为985例。经计算，静脉用药医嘱合理率为80.3%。

2.2 不合理医嘱类型分布

见表1。

表1 不合理医嘱类型分布

2.3 不合理医嘱病区分布

见表2。

表2 不合理医嘱病区分布

3 不合理用药分析

本文通过分析我院内、外、妇、儿四大病区住院患者静脉输液存在的相关共性问题，探讨不合理用药医嘱涉及典型药物的现状及原因，提出改进措施并落实。

3.1 质子泵抑制剂（PPI）

根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020版）[6]，我院PPI存在用法用量不适宜、适应症不合理、联合用药方案不当等，进一步分析原因：1）在预防性用药情况下，需采用治疗剂量的PPI。例如，针对接受重大手术的患者，为预防应激性溃疡的发生，可选用此类药物；2）临床医师使用PPI时未及时根据患者情况调整为口服剂型；3）PPI不合理的预防性用药情况较为常见，例如，针对肿瘤患者的化疗治疗，治疗前通常不建议使用PPI，如果伴有黏膜病变（SRMD）危险因素，可在化疗治疗期间采用抑酸药进行预防；4）诊断信息的描述不完整，例如，在病程记录方面有消化道出血等症状的描述，但是出院诊断报告中无相关信息；5）联合用药方案缺乏合理性，PPI与氯吡格雷联用时，可能因竞争CYP2C19酶的结合位点，干扰氯吡格雷的代谢过程，进而改变其药动学特性，致使氯吡格雷发挥抗血小板聚集的效能降低。

PPI的合理使用改进应严格遵循适应证用药、合理制订治疗方案，根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案，同时警惕和监测PPI长期或高剂量用药可能产生的不良反应，关注药物相互作用[7]。

3.2 维生素C、维生素B6

在我院临床实践中，维生素C注射液与维生素B6注射液联合给药的情况较为普遍，但部分病例存在超出药品说明书规定适应症范围使用的问题。这两种药物均属于水溶性维生素制剂类别，维生素C是烯醇结构，具有较强的还原性，与维生素K1、肌苷注射液、盐酸四环素、诺氟沙星、甲硝唑等多种药物存在配伍禁忌，维生素B6注射液的pH为2.5~4，与注射用兰索拉唑、多烯磷脂酰胆碱注射液、甲泼尼龙注射液、注射用炎琥宁等很多药物存在配伍禁忌。在药品说明书中，并无维生素B6注射液和维生素C注射液联合应用的相关内容。但是两种药物联用容易发生ADR/ADE，以皮疹、寒战为常见表现[8, 9]。

出于用药安全方面的考虑，维生素B6注射液与维生素C注射液应减少常规使用，尽量避免合用，遵循“能口服不注射，能肌内注射不静脉注射”原则，严格掌握静脉用药的指征，明确治疗目的。

3.3 氨溴索

氨溴索属于黏液溶解剂祛痰药，通过分解痰液的黏性成分如黏多糖和黏蛋白，使黏痰液化，黏滞性降低，所以容易咳出。适用于存在痰液分泌异常以及排痰功能欠佳情况的急性、慢性肺部疾患。常见于慢性支气管炎急性发作期等祛痰治疗。本院氨溴索注射液临床使用不合理情况主要表现为用药频次不合理、单次用药剂量过大。说明书规定静脉注射时，给药频率在每日2~3次之间，但在实际使用中，每日一次患者占比明显且存在单次用药剂量过大的现象。应当规范用法用量，提高静脉输液的质量和安全性[10]。

3.4 抗菌药物

抗菌药物的合理应用始终是医院药事管理的重点，需要充分依据患者的临床各项检查项目、药敏试验，系统分析药物使用类型和疗程。我院不适宜用药情况主要体现在：

1）未依据患者肝肾功能状况合理调整抗菌药物剂量与给药方式：临床实践中，对患者肾功能不全问题关注不足，常见抗菌药物剂量未参照肌酐清除率进行相应调整的情况。为确保抗菌药物发挥最佳疗效，同时避免因药物浓度过高引发不良反应，临床医生应综合考量肌酐清除率、等因素，科学调整给药方案。

2）静脉转口服序贯治疗延误：外科领域此类问题相对突出，具体问题：一是患者临床症状好转后，具备转为口服序贯治疗的条件却未及时调整给药途径；二是本应采用口服方式给药的患者，实际仍接受静脉输注抗菌药物治疗。在相关指导原则中明确，针对轻中度感染的患者，应以口服用药为主，确保所选抗菌药物具有较好的吸收效果。针对静脉注射等给药途径的患者，如果病情明显改善且符合口服用药的适应症，需要尽早以口服用药为主。

3）抗菌药物疗程不合理：重点在于预防或应对因治疗及预防疗程过长而未及时停药的情况，头孢呋辛、头孢他啶等药物使用中常见。在外科领域，疗程过长的问题在清洁-污染手术等术后预防用药环节较为突出。对于相关手术，预防用药的推荐时长为24h；特殊情况下可酌情延长至48h。但是过度延长用药周期并不会显著提升预防效果。反之，当预防用药时间超出48h，容易引发耐药菌感染。临床科室应根据具体情况及时停药。

4）遴选药物不适宜：遴选药物不适宜多见于预防性用抗菌药物，我院在临床实践中，存在选用酶抑制剂复合制剂头孢哌酮舒巴坦用于预防感染的情况，药物选择层级相对高。按照相关指导原则，围手术期预防性使用抗菌药物应首选一、二代头孢菌素，头孢唑林等药物具备循证医学支持。当患者存在对β - 内酰胺类抗菌药物过敏时，方可考虑选用克林霉素等药物作为替代。

5）联合用药方案缺乏合理性。例如，在腹腔感染患者的治疗方面，过于依赖经验，采用哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑的用药方案。在腹腔感染病例中，当合并厌氧菌感染时，脆弱拟杆菌通常是主要的致病菌种。针对此类伴有厌氧菌感染的腹腔感染情况，哌拉西林他唑巴坦可作为单一用药方案予以选用。

4 讨论

开展处方与医嘱点评，对抽取病历的患者住院期间的用药情况做出分析与评价，以保证药物治疗方案的合理性，促进安全性提升。诸多临床实践证实，在病区用药管理方面，通过建立系统、常态化的点评机制，并积极开展不合理病区用药情况的分析，全面管理，能够促进病区用药合理情况的优化。通过医嘱点评工作的持续开展，使临床药师能更加深入地了解临床合理用药情况，根据患者的病情、各项指标来综合判断临床药物治疗的合理性，提升了临床药师的综合知识能力，培养了临床药师的沟通能力，药师与医师之间的交流与探讨也有利于双方达成对点评标准的统一，医药学资源的共享，双方共同学习，对提高医院合理用药水平有积极作用。

静脉输液作为临床治疗的重要手段，其质量和安全性至关重要，临床科室是住院患者静脉输液使用规范专项管理工作实施的主要对象，针对目前存在的不合理用药情况，各科室应采取有效措施进行整改，建立健全科室静脉输液规范管理与不良反应监测、预警等相关制度，提高住院患者静脉输液使用规范率，保障患者安全和提升医疗质量安全水平。

参考文献

[1]葸风林,周尚儒,王守慧,et al.综合医院住院患者静脉输液使用情况分析、影响因素及干预对策[J].中国医院药学杂志,2023,43(13):1489-1492.

[2]曹海霞,李必红,刘佳,et al.静脉输液专科质量管理研究现状[J].现代临床医学,2022,48(04):301-302+317.

[3]国家卫生健康委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].3 ed.:人民卫生出版社.

[4]张宗久.中国国家处方集.化学药品与生物制品卷[M].中国国家处方集.化学药品与生物制品卷,2020.

[5]董梅,张建中,刘炜.临床常用静脉输液调配与使用[M].人民卫生出版社.

[6]中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].中国实用乡村医生杂志,2021,28(1): 1-9.

[7]张维,冀召帅,张雅鑫,et al.1606例住院患者质子泵抑制剂应用专项点评与分析[J].中国合理用药探索,2023,20(06):87-94.

[8]殷园园,火红艳，于萍.410例维生素B6注射液不良反应分析[J].昆明学院学报,2021,43(03): 119-124.

[9]张雷.静脉滴注维生素C和维生素B6注射液致儿童不良反应3例[J].中国药物滥用防治杂志, 2018, 24(04): 234-235.

[10]吴凡,谢瑞,谢升阳.样本医院儿童用药现状分析[J].中国医院药学杂志, 2020, 40(07): 818-822.

作者简介：杨京梅（1977年1月）；女；汉族；云南宣威人；本科；副主任药师；主要从事药事管理工作。

通讯作者：徐春香（1980年12月）；女；汉族；云南宣威人；本科；副主任护师；主要从事神经内科护理方面的工作。