喉狭窄伴植物神经紊乱患者的个案护理实践

摘 要 报告1例喉外伤后狭窄伴严重自主神经功能紊乱患者的护理。患者经历多次手术后出现显著咽痛及焦虑、多汗、胃肠紊乱及不自主吐舌动作等神经症状。护理重点包括：阶梯式镇痛管理、抗感染联合气管造口维护、营养风险导向的膳食支持、叙事疗法整合认知行为干预的双维度心理疏导，以及药物-非药物协同调控自主神经症状。通过多学科协作实施结构化护理，术后10天出院，半年随访显示气道功能稳定且神经症状显著缓解。本案例凸显身心整合护理模式对复杂气道手术患者康复的促进作用。

关键词：喉狭窄；植物神经功能紊乱；气管切开护理；叙事护理；多学科团队

喉气管狭窄（LTS）是由外伤、医源性损伤等因素引发的气道梗阻疾病[1]，其发病率随交通事故增加及救治水平提升呈上升趋势，患者常需多次手术，心理压力显著。自主神经功能紊乱（ANSD）表现为心悸、胃肠功能紊乱等多系统失调症状[2]。临床观察发现，约25%-40%长期气管切开患者受此困扰，可能与慢性缺氧及反复手术刺激相关。二者并存时需同步管理气道安全与神经症状，但相关系统性护理研究仍较少。本文通过一例复杂病例的全程护理实践，证实身心整合护理模式对改善此类患者预后的重要作用。

1  临床资料

患者女性，34岁，2024年4月因喉外伤致甲状软骨骨折，保守治疗后遗留声嘶、吞咽困难。2024年5月行喉瘢痕激光切除术+喉功能重建术，2025年1月因喉狭窄复发（CO₂激光瘢痕分离术后8个月）再次入院。入院查体：T 36.5℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 104/70mmHg，BMI 20kg/m²，颈前佩戴8号钛合金气管套管。术后并发症：显著咽痛（VAS 评分6分）、多汗、焦虑、频繁肛门排气及不自主吐舌（3-5次/小时），符合自主神经功能紊乱诊断标准[2]。

2  护理评估

2.1多维度评估框架

采用生理-心理-社会综合评估模型。生理指标：气道阻塞风险（临床表现、器械功能评估及TRAS量表）、疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)为6分、自主神经症状（多汗、胃肠紊乱量化记录表）、营养风险（NRS 2002评分3分）。心理状态：HAMA 18分（中度焦虑）、HAMD 14分（轻度抑郁）、半结构化访谈解析心理压力源；患者主要因多次手术经历，反复经历手术恐惧，因气管造口存在形象困扰，家庭角色失衡焦虑，医疗经济负担。社会支持：MSPSS量表显示家庭支持度中等，缺乏专业心理资源。

2.4风险评估

采用多维度风险评估工具识别潜在护理问题：(1)脱管风险评估量表(TRAS)得分6分(中风险)[5]；(2)坠床/跌倒风险评估(约翰•霍普金斯跌倒风险评估量表)得分45分(中风险)[6]；(3)压力性损伤风险评估(Braden量表)得分16分(低风险)[7]；(4)自杀风险评估(C-SSRS量表及临床访谈)为中度风险[8]。这些评估结果为制定针对性预防措施提供了依据。

患者主要护理问题及优先级：该患者护理需优先处理气道阻塞风险（气管切开状态及术后水肿，TRAS监测），同步管理高优先级问题：植物神经症状（HAMA/HAMD评估焦虑抑郁）、术后疼痛（VAS评分）及药物联用副作用；中优先级问题包括营养摄入不足（NRS 2002筛查）、睡眠紊乱（PSQI评估）和自我形象困扰（叙事访谈），形成"生理-心理-药物"三维干预体系。

3 护理干预措施

3.1 气道管理与抗感染护理

针对该患者实施了系统化气道管理方案[3]。每4小时检查气管套管位置及保持套管系带与颈部间容纳一指的松紧度。每日至少两次气管切开护理，使用生理盐水清洗与75%酒精消毒造口周围皮肤。针对分泌物粘稠问题，采用高流量呼吸湿化治疗仪持续气道湿化,配合间断雾化吸入联合湿化，并遵医嘱使用抗生素。

3.2 植物神经紊乱症状管理

药物调控：联合应用黛力新、坦度螺酮及乌灵胶囊调节神经功能，阿普唑仑镇静，护理中重点监测呼吸抑制风险。非药物干预：(1)呼吸节律训练[9]：4-7-8呼吸法（吸4s-屏7s-呼8s），每日3次；(2)渐进性肌肉放松训练[10]：术后第2天开始，每日两次，每次15分钟；(3)认知分散技术[11]：吐舌动作出现时即刻启动捏球训练或命名游戏。

3.2.1 疼痛与营养支持管理

采用药物镇痛、颈部冰敷及进食前利多卡因黏膜麻醉阶梯式镇痛方案进行咽痛管理，颈部冰敷需注意避开套管区。用手势或书写板替代言语交流，避免加重咽痛。

阶段化饮食进行营养支持：术后1-3天冷流质，4-7天半流质，8-14天软食。每周2次动态监测前白蛋白或转铁蛋白水平评估营养状况。

3.2.2 心理护理与康复指导

术后首日指导患者通过绘画或语句表达治疗经历，联动康复病友线上交流，对患者进行心理干预。通过正念减压疗法(MBSR)[12]引导冥想调节情绪，每日10分钟。培训家属掌握倾听技巧与非评判性沟通。术后2天，指导患者床上活动及进行吞咽肌训练(Shaker训练法)[13]；术后3天，指导患者在监护下坐立训练，至第5天过渡至床边站立。在气管堵管状态进行发声训练[14]及膈肌深呼吸训练[9]，重建发声功能。术后2周，指导患者进行颈部瘢痕按摩、发声日记及植物神经功能日志。

4 护理效果评价

4.1 临床指标改善情况

通过系统化护理干预，患者各项临床指标显著改善。术后5天内咽痛评分阶梯式下降由6分降至1分，气管造口零感染。营养指标持续改善：前白蛋白由15mg/dL升至21mg/dL、转铁蛋白由180mg/dL升至220mg/dL，体重稳定在51-52kg。植物神经症状显著缓解，多汗致衣物更换频次减少80%，不自主吐舌动作从3-5次/小时降至消失。睡眠质量评分优化50%，由8分降至4分，全程药物耐受良好。

4.2 心理社会功能转归

患者焦虑/抑郁量表评分分别由18/14分降至9/7分，疾病认知完成从"灾难性"到"可控性"转变。患者掌握气管套管护理等核心自护技能。6个月随访显示喉功能恢复良好，植物神经症状稳定，社会功能基本重建，护理满意度达优。

4.3多学科协作成效

本案例成功实践了跨专业协作模式，护理团队与耳鼻喉科、神经内科、康复科等保持密切交接和联合查房。团队协作效果体现在：(1)植物神经症状识别时间缩短：出现后2小时内获得神经科会诊；(2)治疗方案高度协调：无药物相互作用发生；(3)康复计划无缝衔接：延续性护理及定时随访。

该患者经干预后实现多维度显著改善：咽痛（VAS 评分为1分，缓解83%）、焦虑抑郁（HAMA/HAMD 评分为9/7分，均降50%）、不自主运动频次（1-2次/天，减少90%）。前白蛋白为21mg/dL，提升40%，睡眠质量PSQI 评分为4分，优化50%，体现身心症状同步改善的整合护理成效。

5 讨论与结论

5.1 护理经验总结

本案例通过一例复杂喉狭窄合并植物神经紊乱患者的护理实践，证实早期识别神经症状并启动多学科协作、整合生理-心理支持的整体护理模式至关重要。基于循证制定个体化方案，结合结构化随访与叙事护理干预，成功引导患者从被动治疗转为主动参与者，显著提升治疗依从性及自我管理能力，凸显身心整合护理在气道重建患者康复中的核心价值。

5.2 临床启示

本案例证实，针对复杂喉狭窄患者需建立身心整合护理体系：建议对长期气管切开患者，尤其伴精神病史或多次手术史者，常规筛查自主神经症状，同时喉狭窄术后护理需突破传统生理护理框架，构建整合心理社会支持的多维干预模式。护理实践中需强化认知行为技术及放松训练等专项技能培训，通过标准化评估结合质性访谈实现身心症状同步管理。该案例凸显现代医疗中从"单一技术操作"向"生理-心理-社会"整体护理转型的必要性，为优化复杂气道手术患者预后提供实践范式。

参考文献

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