家庭医生签约服务政策推动力研究

家庭医生签约服务作为分级诊疗制度建设的重要抓手之一，是实现为居民提供全方位全周期健康服务的重要政策安排，也是转变基层卫生服务模式的关键措施，对构建分级诊疗格局、改善居民诊疗行为、优化医患关系、提高健康系统整体绩效有着重要的作用。当前，我市家庭医生签约服务已经覆盖34万人，全人群签约率达31%，重点人群签约率超过70%。然而，伴随着覆盖率与人群签约率的不断提高，这一政策在实践过程中也出现了很多值得反思的问题。比如，家庭医生签约服务制度仍然存在着“签而不约”、配套政策不足、居民对家庭医生签约服务认知度、签约服务供给能力不足、签约方式有待优化、家庭医生开展签约服务的激励不足等问题。究其原因是没有协调好家庭医生签约各利益相关者之间的利益，没有平衡系统内外各因素的关系。因此，有必要对家庭医生签约服务各利益主体、系统各组成要素的关系进行深入分析，了解其运行规律和特征。本调研以“三圈理论”为基础，在考虑家庭医生签约服务系统中价值圈、能力圈、支持圈中各利益主体的前提下，剖析政策执行过程中存在的问题，并提出相应的意见建议，探索家庭医生签约服务制度化的路径，从而进一步推进家庭医生签约服务。

一、理论与政策背景

（一）理论产生背景

“三圈理论”由哈佛大学肯尼迪政府学院学者马克·莫尔所创立。他在《创造公共价值:政府战略管理》一书中提出，公共管理的最终目标就是为社会创造公共价值。“三圈理论”构建了价值圈、能力圈、支持圈三圈分析框架。就价值圈而言，作为“三圈理论”的核心，旨在分析政策是否可以创造公共价值，并以社会公共利益为导向。而能力圈旨在分析政策实施过程中是否拥有充足的人、财、物等资源，确保公共政策的贯彻落实。支持圈主要用于考察与政策制定、执行有关的利益相关者是否持支持态度。在家庭医生签约服务系统中，价值圈主要指居民、家庭医生、医疗机构、管理机构等对家庭医生服务的了解度、认可度;能力圈主要指家庭医生签约服务制度有效实施所需要的各方面能力，主要包括家庭医生服务提供的主体家庭医生的服务能力以及所依托的基层医疗机构的硬件能力(医疗设备与药物配备等);支持圈主要指家庭医生签约服务系统内外对其支持现状，主要包括系统外部各项配套政策的完善度、居民的支持度，系统内部各项管理政策的支持情况、家庭医生、医疗机构的参与积极性等。

（二）政策出台背景

2016年，国务院医改办等7部委联合下发了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，家庭医生签约服务实现了从个别地区先行试点到全面探索推进的重要转折，家庭医生签约服务迈入发展的关键时期。2018年，国家卫生健康委员会基层卫生健康司出台了《关于规范家庭医生签约服务的指导意见》，标志着家庭医生签约服务从百花齐放的实践探索阶段转向规范统一的适宜服务提供阶段。2022年，国家卫生健康委等六部门又发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，指导各地持续深入开展家庭医生签约服务。

二、政策成效分析

家庭医生签约服务政策自实施以来，在价值、能力与支持三方面已取得不错的成效。

(一)价值层面

家庭医生签约服务是新医改落实分级诊疗和全科医生制度的重要举措，为全体人群提供健康管理和医疗服务，目标是满足人民健康需求，让人民有充分的获得感和幸福感。如当前常态化的疫情防控中签约的家庭医生提供了很多基本医疗和公共卫生服务，如家庭医生通过电话、微信等多种方式为签约居民提供了健康宣教、咨询和心理干预等服务；疫情期间很多居民隔离在家，家庭医生及时了解居家隔离人员和外出不便人员的健康状况，协调为有需求的签约患者提供送药上门服务；在新冠病毒疫苗接种和大规模核酸采样当中，家庭医生也承担了大量工作。

（二）能力层面

全市成立三大县域医共体医疗集团，14家镇（街道）卫生院和140家社区卫生服务站均全部纳入建设，构建完善医共体内部“一家人、一本账、一盘棋”工作体系。牵头医院中高级职称医生定期下沉基层卫生院坐诊查房，帮扶开展专科建设，参与家庭医生签约服务。同时，结合数字化改革，不断深化全市区域影像、消毒供应、临床检验、心电会诊、病理诊断、肿瘤治疗六大技术共享中心建设，所有基层医疗机构建成5G远程会诊系统，与医共体牵头医院完成系统对接，初步实现了转诊患者治疗、康复、追踪可持续，市镇两级实现检验检查互认。针对基层招人难、留人难问题，重视本土优秀医学后备人才储备培养，持续深化“大学生村医”计划，完善全科医生定向培养机制，通过校地共育、学费代偿、公开招聘等举措，鼓励引导医学类毕业生到基层医疗卫生机构工作，并在创业环境、福利待遇等方面给予保障，夯实基层卫生网底。出台《进一步推进海宁市名医名科名院建设的实施意见》的人才新政，建立卫生人才队伍建设专项资金，继续实施“医学助学金”制度，鼓励海宁籍优质生源学医并回乡工作。实施基层中医药服务能力提升工程，推进中医药服务和中医适宜技术在基层推广应用。

（三）支持层面

一是凝聚部门合力，健全组织构架。卫健部门负责家庭医生签约服务的组织实施、工作规范制定、业务指导管理、绩效评估等工作；医保和财政部门负责制定完善支持家庭医生签约服务及在基层首诊、分级诊疗、双向转诊等相关医保政策及经费保障；物价部门负责落实责任医生签约服务中家庭出诊等收费价格相关政策；镇（街道）负责签约服务宣传、组织发动和困难家庭成员签约服务费的代偿。二是发挥医保杠杆，引导基层就诊。完善医共体医保总额预算管理，科学合理分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层机构就诊和健康管理。三是优化补偿方案，实现优绩优酬。出台《海宁市医共体建设专项资金管理办法》，设立600万专项资金，用于牵头医院工作经费补助、成员单位绩效考核补助以及人才下沉、专科帮扶、成员单位全科医生培训考核补助等，进一步推动实现医共体内部人、财、物、事管理同质化。发挥财政补偿政策的支撑作用，根据工作实际调整绩效方案，落实机构内部按标化工作当量考核，促进签约服务管理的规范化和精细化，实现“多劳多得、优绩优酬”。

三、政策问题分析

（一）价值圈

从居民来看，了解、接受家庭医生需要一个漫长的过程，居民受传统就医观念的影响，认为家庭医生技术水平普遍不高。2021年，全市家庭医生签约服务的知晓率仅为35.78%，居民对家庭医生签约服务的了解度、认可度仍然偏低。从家庭医生角度来说，从普通医生到家庭医生角色的转变，也需要一个适应的过程，同时加上居民对家庭医生的接受度有限，家庭医生收获的满足感、成就感有限。从管理机构来说，国家层面政策过于宏观，对各地家庭医生签约服务实施的指导能力有限，而各地管理机构在管理过程中，对国家层面政策存在片面理解，过分追求家庭医生的签约率，而忽视了签约的质量，出现大量的签而不约的情况，这偏离了国家制定家庭医生签约服各政策的本质。

（二）能力圈

家庭医生承担了新冠疫苗接种、区域核酸采样、集中隔离点轮岗、卡点值守等大量非签约基层疫情防控工作，签约服务工作有一段时间基本处于搁置状态，再次暴露出基层医疗机构人员紧张的问题。同时，社区责任医生队伍中30岁以下占比50%左右，新老更替，年轻责任医生专业技术能力有待提升，社区群众基础较弱，造成群众对家庭医生签约服务的认知度和认同感不高。随着家庭医生服务内容的不断细化，家庭医生工作量普遍加重，而收入却不能同步增加，大大降低了家庭医生的服务积极性。医疗资源方面，家庭医生签约服务制度的发展主要受药品资源不足的制约。由于基本药物制度的建立，提供家庭医生签约服务的基层许多药品缺乏，导致社区与二、三级医疗机构用药无衔接，许多患者在二、三级医疗机构诊治用药后，无法到社区进行延续性用药治疗，很大程度上满足不了签约居民的服务需求。服务环境方面，仅有三分之一左右的家庭医生签约服务工作人员对社区卫生服务的工作环境满意。

（三）支持圈

从政府来看，家庭医生签约服务制度的相关配套政策是不完善的，主要表现在政府对家庭医生签约服务的财政投入不足、激励政策不到位、相关法律法规缺失等。目前，市医保局已建立了不同医疗机构间阶梯式报销政策，但针对签约居民，签与不签、转诊与未经转诊的差别报销制度尚未真正形成。同时，目前的家庭医生签约服务大多是上级下达行政命令，规定签约率等指标，没有与绩效工资、医保支付、收入等有效衔接，这种激励机制是不到位的，导致容易发生“签而不约”的现象。从居民角度看，居民对家庭医生签约服务制度的接受、理解与信任程度有待提升。

四、讨论

我国家庭医生签约服务系统虽然价值圈、能力圈、支持圈有一部分重叠。但是，推动家庭医生签约服务系统中三圈相互作用不是简单的让三圈有重叠就万事大吉了，而是要将三圈向正确的有利的方向移动，即将能力圈向价值圈移动，将支持圈也向价值圈移动，使价值圈边界更加清晰，努力提高公共价值所处位置的准确性和可靠性。

（一）提高认识

从家庭医生签约服务系统价值圈的现状来看，居民、家庭医生、管理机构对家庭医生签约服务的认识是不够明确的，因此，家庭医生签约服务系统的优化提高认识是基础。对于居民来说，宣传是最有效的手段，应采取多种宣传手段相结合的综合宣传方式，其中，讲座、广播、宣传栏宣传是基础，在签约服务过程中宣传才是重中之重，在家庭医生提供签约服务过程中，家庭医生应抓住有利时机，耐心服务，让居民认识到、了解到家庭医生签约服务的优越性，从而主动成为家庭医生签约服务的宣传者，从而产生“滚雪球效应”，改善居民对家庭医生的传统观念，正确认识家庭医生。宣传家庭医生典型，提升家庭医生职业的成就感、自豪感，从而提升家庭医生对家庭医生签约服务的认可度。

（二）提升能力

通过对家庭医生签约服务系统能力圈的现状进行分析，发

现能力圈仍然有很大提升空间。改善家庭医生签约服务系统的能力圈的现状可以从提升家庭医生的服务能力、拓宽筹资渠道、密切基层药品与上级医疗机构的衔接、改善基层服务环境四方面着手。首先，应加大全科医生的培养，包括两方面:在职全科医生能力的培养与增加全科医生的数量。在全科医生的能力培养上，应加大家庭医生团队所有成员的全科医学、健康管理学等相关专业知识和技能的培训力度，鼓励社区优秀医务人员到上级医院进修学习，加强家庭医生团队所有成员的服务能力在全科医生的数量上，引进与培养相结合。可以鼓励大医院的医生多点执业加入家庭医生队伍;同时，鼓励中医加入家庭医生队伍，缓解家庭医生数量不足的问题。在人才培养上，可以与医学院校合作，定点培养当地需要的全科人才。其次，应改变单一的以签约费、岗位津贴等筹资形式，可将社会资本增加为家庭医生签约服务的筹资来源。在基层药品与上级医疗机构的衔接上，基层医疗机构可以使用一定数量较高质量的基本药物通用名药品，保障患者用药需求。最后，通过服务站提档升级，改善基层的服务环境，包括软件配备与硬件配备，也可以引入一定的文化活动，提升家庭医生工作的舒适感和满足感。

（三）争取保障

家庭医生签约服务系统的发展离不开各利益主体的支持。但是，通过对家庭医生签约服务系统支持圈的现状进行分析发现，政府、签约居民、家庭医生、医疗机构对家庭医生签约服务制度的支持度还是偏低的。因此，应通过各种措施提高各利益主体的支持度。就政府来看，各部门应加强合作，增加财政投入、科学管理。尤其是要改变以行政命令、部署的管理方式，政府应注重对家庭医生签约服务工作量的科学合理考核，减少“签而不约”事件的发生率。针对居民，加大宣传是关键。目前大多数地区仅仅依靠社区卫生服务中心宣传家庭医生签约服务制度，这种宣传的效果收效甚微。因此，应改变家庭医生签约服务的宣传形式，让社会媒体参与家庭医生的宣传。如:拍摄以家庭医生签约服务为题材的人民群众易于接受的影视作品、运用微博、微信等新型社交工具宣传家庭医生签约服务制度等。对于家庭医生与医疗机构来说，他们是家庭医生签约服务的提供者，获得他们的支持就得平衡他们的利益。其中最重要的就是激励机制的健全。针对家庭医生与医疗机构，应探索多样化的激励机制。如:物质激励与精神激励相结合。在物质激励方面，主要是收入与签约服务量、服务质量相挂钩，即多劳多得。精神激励可以是多方面的:奖励假期、培训的机会、晋升的机会、授予各种荣誉、改善工作服务环境等。