ICU医务人员姑息性镇静培训方案的构建

【摘要】目的 构建ICU医务人员姑息性镇静培训方案，规范姑息性镇静临床工作，提高ICU生命末期患者的生存质量。方法 在文献研究的基础上，对ICU医务人员姑息性镇静知信行现状进行调查，结合半结构式访谈结果初步构建培训方案，采用德尔菲法经过两轮专家函询，最终确立ICU医务人员姑息性镇静培训方案。结果 共进行了两轮专家函询，专家积极系数均为100%，两轮函询专家权威系数（Cr）分别为0.80和0.82，专家协调系数（Kendall）分别为0.303和0.292，均P＜0.05。最终形成的ICU医务人员姑息性镇静培训方案分为培训目标、培训内容、培训方式、师资安排、评价方式五个维度，包含二级指标12个，三级指标38个的培训方案。结论 构建的ICU医务人员姑息性镇静培训方案的构建具有科学性和可靠性，可用于ICU医务人员姑息性镇静的培训。

【关键词】 ICU；重症监护室；医务人员；姑息性镇静

姑息性镇静(Palliative Sedation，简称PS)是指在医务人员严密监控下，对终末期患者采取药物降低患者意识状态或者使其丧失意识，以达到缓解顽固性症状所致痛苦的目的[1]。为了缓解终末期患者出现的无法忍受的痛苦，可实施缓和镇静，帮助这类患者渡过痛苦，有尊严地离世［2］。由于患者的病情，晚期患者常常进入ICU护理，他们甚至需要使用医疗设备和呼吸机来维持生命，同时他们可能需要接受镇静治疗以减轻疼痛和控制呼吸。陈思颖[3]对台湾某家医疗中心ICU终末期患者使用姑息性镇静的情况进行调查，有44.8%的患者使用姑息镇静治疗。姑息性镇静的常用药物为咪达唑仑[4-5]，姑息性镇静能够使ICU生命末期的患者尽量感觉不到自己的痛苦。姑息性镇静治疗在我国起步晚，ICU更是缺乏规范的姑息性镇静培训方案,不规范地对终末期患者启动镇静干预可能会被用于加快患者走向死亡的进程，严重违背伦理原则甚至存在违法问题.因此需要制定严谨、合理、详尽的培训方案以规范ICU医务人员姑息性镇静的临床应用[6]。

1 研究方法

成立研究小组  本课题小组共6人，包括主任医师1名、副教授1名、硕士研究生1名、主治医师1名，主管护士2名，均有姑息性镇静治疗的临床经验。

1.2 拟定函询问卷  专家函询问卷包括3项内容：①致专家信，简要说明研究目的和填写要求；②ICU姑息性镇静培训方案指标专家咨询表，采用Likert 5级计分法对条目重要性进行评价，并可新增条目或删除不合理条目；③专家基本情况及咨询可靠性调查表。

1.3 选择函询专家  采用目的抽样法，于2023年12月对来自北京、南京、青岛、成都等城市15名专家进行函询[7]。专家纳入标准：①从事安宁疗护或护理管理或护理教育或重症医学领域，具有10年以上工作经验；②中级以上职称；③愿意为本研究提供帮助或咨询建议的专家。

1.4 实施专家函询  研究者通过发放电子邮件方式将函询问卷发送给专家，专家采用 Likert 5级评分法对各条目重要性进行评定。条目纳入标准：重要性数>3.5分且变异系数（CV）<0.25。 

1.5 统计学方法  采用 SPSS 26.0 软件进行数据录入、整理与分析。采用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差、积极系数、权威系数、变异系数、肯德尔协调系数。

2 结果

2.1 函询专家一般资料  本研究函询专家共15位，工作领域涉及安宁疗护、护理管理、护理教育、重症医学。学历为硕士研究生以上的14人，占93.34%，职称全部为副高级别以上。具体情况见表1。

表1 函询专家一般资料（n=15）

2.2 专家积极系数与权威系数  本研究共进行了2轮专家函询，第1轮、第2轮函询问卷的有效回收率均为100%。两轮函询专家权威系数（Cr）分别为0.80和 0.82，一般认为Cr≥0.7为良好，专家权威程度可以接受[8]。专家权威系数见表2。

表2 专家权威程度结果（n=15）

2.3 专家意见的协调程度  第1轮专家函询重要性得分为4.27～5.00分，CV为0～0.13，第2轮专家函询重要性得分为4.33～5.00分，CV为0～0.11，说明专家对条目的认可程度趋于一致。第1轮专家函询Kendall's W值为0.303，第2轮专家函询 Kendall's W值为0.292，均P<0.05。详见表3。

表3 两轮专家协调系数（n=15）

2.4 ICU姑息性镇静结果的修改及确定

 2.4.1第一轮函询结果  第一轮专家函询结束后，课题组根据专家的修改意见，进行讨论分析，对培训方案里的指标和条目的修改如下：二级指标由11个增加到12个，姑息性镇静相关知识可以分为姑息性镇静理论相关知识、姑息性镇静实践操作。“入学要求”专家建议改为“培训对象”予以采纳。“师资人员”专家建议改为“师资要求”予以采纳。三级指标“素质目标”中专家建议增加“医护之间能进行有效的沟通”予以采纳。姑息性镇静理论相关知识中专家建议增加“姑息性镇痛常用药物及副作用”予以采纳。医患沟通及建议中专家建议增加“掌握医患沟通技巧”、“病情告知落实良好，家属/患者签署知情同意书”、“健康教育主题、方式及宣教方法”予采纳。培训对象专家建议增加“ICU规培人员、实习生”的培训予以采纳。师资要求中“本科及以上学历”专家建议改为“硕士及以上学历”予以采纳，将“有照顾过姑息性镇静患者的经历”“从事ICU工作时间大于10年或从事姑息医学时间大于10年”改为“有照顾过姑息性镇静患者5年以上经验”。

2.4.2第二轮函询结果  第二轮函询专家意见趋于一致，没有改动的条目，最终确定培训目标、培训内容、培训方式、师资安排、评价方式五个维度，包含二级指标12个，三级指标38个的培训方案。详见表4 。

表4 ICU医务人员姑息性镇静培训方案第二轮专家函询结果

3 讨论

3.1 构建ICU医务人员姑息性镇静培训方案的必要性

我国ICU患者的生存质量和死亡质量低[9]，患者的难治性症状无法有效的得以缓解，姑息性镇静治疗能够使ICU生命末期的患者尽量感觉不到自己的痛苦。姑息性镇静尊重服务对象的生命和生命价值观，旨在保护和维护终末期患者的生命价值和生存质量。Maiser Samue[10]指出姑息性镇静的内容以及如何在不同的临床情况下最好地实施姑息性镇静的实践缺乏明确的共识。而我国姑息性镇静治疗处于起步阶段，构建ICU医务人员姑息性镇静培训方案，有利于ICU的医务人员正确开展姑息性镇静治疗，为ICU生命末期患者减轻痛苦，使患者在生命的最后阶段能够平静安详的度过，使患者享受到人性化的照护，以达到“善终”。本研究立足于我国姑息性镇静治疗现状，构建的方案可以为ICU医务人员实施姑息性镇静提供参考。

3.2 构建ICU医务人员姑息性镇静培训方案的科学性和可靠性

研究小组通过对ICU医务人员进行姑息性镇静知信行现状进行调查与半结构式访谈，在文献研究的基础上，初步形成ICU医务人员姑息性镇静培训方案的函询问卷。本研究纳入的函询专家在安宁疗护、护理教育、护理管理、重症医学等相关领域有着丰富的理论知识和实践经验，选取的专家具有良好的代表性。2轮专家函询的专家权威系数均＞0.8，专家的权威程度较高，Kendall协调系数均介于0.2 ~ 0.4之间，2轮专家函询后各指标的CV＜0.25，在一定程度上专家的协调程度较好，研究是科学的、可靠的。

3.3 构建ICU医务人员姑息性镇静培训方案具有实践性

本研究通过专家函询意见，对ICU姑息性镇静培训方案的临床适用性和可行性进行了严格审查，经研究小组充分讨论后修订成最终方案，构建方案符合临床实际，具有较好的实践性。本培训方案的内容包括姑息性镇静的理论知识和实践操作同时还增加了医患沟通，培训学时总共24学时，授课方式包括课堂讲授、案例分析、小组学习、文献学习、床旁演示、角色扮演等。师资方面选择研究生学历、中级职称以上，并且有照顾过姑息性镇静患者5年以上经验的专家。并且对医务人员进行理论和实践的考核以及患者（家属）满意度，以帮助他们在培训后知识和技能能够得到巩固，不断地提高完成知识-信念-行为的转变，更好的服务于临床实践。

4 小结

本研究基于德尔菲法构建了ICU医务人员姑息性镇静培训方案，具有科学性和实践，但该方案尚需在临床实践中应用，后续拟进行多中心的试验验证其普适性，并不断在实践中完善该方案。

参考文献

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