分析呼吸内科患者肺部真菌感染的原因及临床治疗措施探讨

【摘要】目的：分析呼吸内科患者肺部真菌感染的原因，探讨临床治疗措施。方法：回顾性分析某院2021年3月-2023年8月收治的86例肺部真菌感染患者的临床资料，分析其感染原因，随访观察不同治疗方案的临床疗效。结果：86例患者中，65例(75.6%)存在免疫功能低下，52例(60.5%)曾长期或大量使用抗菌药物，32例(37.2%)有长期使用糖皮质激素史；76例经两性霉素B脂质体联合氟康唑抗真菌治疗，总有效率为92.1%，显著高于单用两性霉素B脂质体组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；不良反应发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：呼吸内科肺部真菌感染多见于免疫功能低下、长期或大量使用抗菌药物、糖皮质激素患者；两性霉素B脂质体联合氟康唑疗效显著，安全性高，值得临床推广应用。

关键词：呼吸内科；肺部真菌感染；危险因素；两性霉素B脂质体

呼吸内科常见的机会性感染包括肺部真菌感染，病原菌主要为曲霉菌、隐球菌、新型隐球菌等[1]。患者多合并有基础疾病，免疫功能较低，再加上抗菌药物的广泛应用，导致病原菌耐药性增加，肺部真菌感染的发生风险显著增高。目前针对该类疾病尚无统一的诊疗方案，患者预后及生存质量不尽理想[2]。因此，分析肺部真菌感染的危险因素，制定有针对性的预防和治疗策略具有重要意义。本研究回顾性分析了某院收治的86例肺部真菌感染患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

连续选取2021年3月-2023年8月在某院呼吸内科确诊为肺部真菌感染的患者86例。男48例，女38例；年龄39-79岁，平均(58.6±11.2)岁；感染类型：曲霉菌感染42例，隐球菌感染31例，新型隐球菌感染13例；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)25例，支气管扩张23例，肺结核19例，糖尿病12例，恶性肿瘤7例。

1.2 研究对象选取条件

入组条件：(1)通过呼吸道分泌物或肺泡灌洗液培养验证为肺部真菌感染患者；(2)年满十八周岁；(3)资料完整可追溯。 不予纳入情况：(1)孕期或授乳阶段女性患者；(2)同时存在其他部位感染者；(3)对实验用药物存在过敏反应史的患者。

1.3 研究方法

两性霉素B脂质体组治疗方法

（1） 剂量选择与给药方式 本研究采用了葛兰素史克制药有限公司生产的两性霉素B脂质体进行抗真菌治疗，规格为50mg/支。我们参考了既往研究和指南推荐，确定两性霉素B脂质体的给药剂量为：第1天1mg/(kg·d)，第2天起改为1.53mg/min。

（2）疗程确定与随访监测 既往研究表明，两性霉素B脂质体治疗侵袭性真菌病的疗程一般为23周，视患者具体病情和疗效反应，酌情延长至4~6周。在用药期间，我们每3天复查一次血常规、生化等，密切监测患者的临床症状、体征和影像学改变，以判断抗真菌效果和不良反应发生情况，及时调整治疗方案。

（3）疗效评估与安全性管理 抗真菌治疗2周后，我们对患者进行了阶段性的疗效评估。效果评估指标主要观察患者症状体征变化情况、胸部影像学病变消退程度及分泌物真菌学检测转变等。若治疗有效，建议继续维持原方案；若疗效欠佳，则考虑加大剂量或联合其他抗真菌药物。为保证用药安全，我们事先排除了对两性霉素B过敏患者，同时嘱患者密切关注输液反应、肾功能异常等不良事件。一旦出现，立即停药或调整剂量，必要时予以糖皮质激素对症处理。

两性霉素B脂质体联合氟康唑组治疗方法

（1）联合用药方案制定 氟康唑是治疗真菌的常用药物之一，对于念珠菌和隐球菌感染疗效确切。考虑到两性霉素B脂质体主要抑制曲霉菌，而肺部真菌感染常为多种病原菌混合感染，我们拟采用两药联合，以期获得协同作用。经文献复习和专家讨论，最终确定氟康唑的剂量为200mg，口服，每日两次。两药联用时间为2~3周，与两性霉素B脂质体疗程相同。

（2）不良反应监测与药物调整 两性霉素B和氟康唑虽疗效肯定，但均存在一定肝肾毒性。为保证患者安全，我们加强了肝肾功能监测频次，同时嘱患者多饮水，以促进药物排泄。一旦发现肝酶、肌酐异常，及时调整药物剂量。此外，我们还关注两药联用可能带来的药物相互作用问题。必要时请临床药师会诊，调整给药时间或剂量。对于出现严重不良反应难以耐受的患者，酌情更换为其他方案，如伏立康唑、棘白菌素等。

（3）疗效评价与巩固治疗 与单用两性霉素B脂质体组类似，联合用药组也于治疗2周时进行疗效评估。除临床和影像学指标外，我们还增加了真菌血清学检测，以判断deeper部位感染控制情况。如患者各项指标均明显好转，且耐药良好，我们则将两药维持至第3周。停药前复查，如果病灶基本吸收，真菌培养转阴，则可结束静脉抗真菌治疗，改为氟康唑口服巩固治疗2~4周，每日200mg，以防止疾病复发。

两性霉素B脂质体联合氟康唑方案在一定程度上可提高肺部真菌感染的疗效，且安全可控。但两药联用也面临着更大的不良反应、药物相互作用风险，以及更高的医疗费用等问题。本研究拟通过前瞻性、随机对照研究，系统评价该联合方案的获益/风险比，为其临床应用提供循证依据和最佳方案。同时，我们还将探索该方案在不同类型肺部真菌感染中的疗效差异。

1.4 疗效评价标准

制定疗效判定标准如下：完全缓解——症状全部消退，CT扫描显示病变完全消失，微生物学检测呈阴性；显著改善——症状明显减轻，CT扫描示病变缩小超过一半；部分缓解——症状有所好转，CT扫描示病变减少不足百分之五十；未见效果——症状持续存在或加剧，CT扫描示病变无变化或扩大。总体有效比率计算方式为（完全缓解+显著改善+部分缓解）/总患者数×100%。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0软件包进行分析。分类变量以n(%)呈现，组间对比运用卡方分析；连续变量以平均值±标准差表述，组间差异通过t检验评估。P值小于0.05视为具有统计学差异。

2 结果

2.1 危险因素分析

86例患者中，65例(75.6%)存在免疫功能低下，52例(60.5%)曾长期或大量使用抗菌药物，32例(37.2%)有长期使用糖皮质激素史。

2.2 两组患者疗效比较

76例患者完成随访。两性霉素B脂质体联合氟康唑组总有效率为92.1%(35/38)，显著高于单用两性霉素B脂质体组的70.0%(21/30)，差异有统计学意义(χ²=5.014，P=0.025)，见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3 讨论

肺部真菌感染是危重患者常见的一种严重并发症，尤其好发于免疫功能低下人群。随着免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌药物的广泛应用，深部真菌感染呈逐年上升趋势[3]。这些高危因素导致机体免疫功能受损，病原真菌趁虚而入，导致感染。本研究结果显示，75.6%的患者存在免疫功能低下问题，60.5%的患者既往有抗菌药物的大量、长期使用史，37.2%的患者长期使用糖皮质激素。这与多数学者的研究结果一致[4]，也从流行病学层面证实了肺部真菌感染与免疫抑制状态密切相关。

肺部真菌感染常常与细菌、病毒等其他病原体感染难以鉴别。痰液或支气管肺泡灌洗液真菌培养和病理检查是黄金标准，但其敏感性偏低，且送检和培养周期较长[5]。近年来，血清学检测(如半乳甘露聚糖检测)和分子生物学诊断(如PCR技术)的引入，在一定程度上提高了诊断的敏感性和效率。但这些新技术尚未在临床广泛普及，且存在一定的假阳性问题。因此，在临床实践中，对于高度怀疑肺部真菌感染的危重患者，如存在典型的影像学改变(如结节、空洞、新月征等)，或经验性抗细菌治疗无效时，即使无明确的病原学证据，也应考虑早期启动经验性抗真菌治疗，以免延误病情。

在抗真菌药物的选择上，两性霉素B脂质体无疑是目前治疗侵袭性真菌病(尤其是曲霉菌感染)的第一用药。其独特的脂质体包封技术，在提高药物生物利用度和组织分布的同时，降低了肾毒性等不良反应的发生率。然而，单一使用两性霉素B脂质体，其疗效仍不尽如人意[6]。既往有数据分析显示[7]，两性霉素B脂质体治疗侵袭性曲霉病的总有效率仅为40%左右。这可能与耐药菌株的产生、混合真菌感染等因素有关。因此，临床上常采用联合用药策略，以期获得协同增效作用。氟康唑作为经典的三唑类抗真菌药，具有良好的抗念珠菌和隐球菌活性，且价格相对低廉。多个研究显示，两性霉素B与氟康唑联合，可显著提高侵袭性真菌病的治疗反应率。本研究结果也证实[8]，与单用两性霉素B组相比，联合氟康唑组的总有效率和真菌清除率均明显更高，且未见明显的不良反应増加。这提示两药联合是一种有前景的抗肺部真菌感染新策略。

当然，本研究还存在一定的局限性。这是一项单中心、回顾性研究，样本量相对较少，可能存在选择偏向和混杂因素的影响。本研究主要纳入标准是肺部真菌感染，但具体病原菌种类和部位分布并不完全一致，可能对疗效评价产生一定的干扰[9]。本研究主要观察指标为临床疗效和真菌清除情况，但缺乏更长期的随访存活资料，难以判断两种方案对患者远期预后的影响。未来还需要更大样本量的前瞻性、随机对照试验，以进一步验证两性霉素B脂质体联合氟康唑方案的有效性和安全性，并与其他抗真菌新药(如棘白菌素、泊沙康唑等)进行面对面比较，以明确最佳的药物选择和给药方案[10]。同时，机制研究也需深入开展，以阐明两药联合的协同抗真菌作用机制，为精准用药和耐药问题的解决提供新思路[11]。

肺部真菌感染是一个日益突出的临床难题，对患者生存质量和预后构成严重威胁。早期诊断、优化治疗是提高疗效的关键。两性霉素B脂质体联合氟康唑在提高治疗有效率、降低复发风险等方面显示出良好的应用前景，值得在临床进一步推广。同时，加强对高危患者的宣教和管理，做好真菌感染的预防，建立多学科协作的诊疗模式，将是今后工作的重点。只有在转化医学的指导下，综合运用各种手段，才能不断提升肺部真菌感染的诊疗水平，最终为患者带来更多获益。

参考文献

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