Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的外科治疗现状探究

摘要：近年来，东西方各国罹患食管胃结合部腺癌（AEG）的人逐年增多，AEG的相关治疗方案被众多学者关注。目前，手术治疗是AEG综合治疗策略中的主要方式，又因AEG特别是Siewert Ⅱ型AEG在解剖学有特殊的位置以及其独特的临床特征，在手术方式、术中操作等方面尚无统一标准，因此，Siewert Ⅱ型AEG的手术治疗已成为胸外科医生和胃肠外科医生关注的热点，围绕Siewert Ⅱ型AEG的外科相关治疗方式诞生了许多的临床研究。本文回顾总结了近年来有关手术治疗Siewert Ⅱ型AEG的相关文献并予以综述。

关键词：食管胃结合部腺癌；SiewertⅡ型；手术治疗；淋巴结清扫

中图分类号：R735

0 引言

近年来，食管胃结合部腺癌的发病率在亚欧地区均有增加。美国一项监测、流行病学和最终结果（SEER）项目程序数据[1]显示，自上世纪年代末期，食管胃结合部腺癌的发病率在白种人男性中上升超过3.5。该项目的最新统计数据显示，20年间，AEG的发病率增加了近2.5倍[2]。日本一项研究[3]回顾了一医院20世纪60年代初至21世纪初接受手术治疗的胃癌患者，根据该院的术后病理报告，分析数据AEG的总体比例在40年间增长了7.7%。而Siewert II型AEG的比例也从28.5%上升了28.8%，AEG的发病率呈上升趋势。根据四川大学华西医院一项回顾性分析[4]结果显示，在过去的25年里即20世纪80年代末至21世纪，AEG的发病率从22.3%增加到35.7%。国家癌症中心、北京协和医学院等[5]依据2020年全球癌症统计数据进行了二次分析，我国2020年因癌症死亡的人中45%为胃肠道癌。随着Siewert II型食管胃结合部腺癌患者人数的增加和相关医疗设施的发展，相关的治疗方式也引发关注和讨论，就此本文将结合文献对目前食管胃结合部腺癌的定义、分型、分期及SiewertⅡ型AEG的外科治疗予以综述。

1 AEG的定义及分型

1.1 定义

食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）定义：发生在食管粘膜与胃黏膜结合部的上下各5cm范围内的腺癌，并跨越食管胃结合部 （esophagogastric junction，EGJ） [6]。同样，世界卫生组织在对消化系统肿瘤进行整理归类时，同样如上述定义食管胃结合部腺癌[7-8]。

1.2 分型

目前国际上关于AEG的分型主要存在两种主流观点：即Siewert分型和Nishi分型；

1973年，日本学者Mitsumasa Nishi [9]提出了Nishi分型，并且定义：将食管胃结合部 (EGJ) 上方至下方各2 cm 的区域定义为 EGJ 区域，而肿瘤中心位于此区域的则称为 EGJ 恶性肿瘤。 同时根据肿瘤中心与 EGJ 之间的距离，近端 2 cm 用E表示，G则代表远端 2 cm段，借此将AEG分为5种。该分型主要被日本广泛应用。Siewert分型由德国学者Siewert等人[10]首次提出，他分别以食管胃结合部以上5cm、1cm，食管胃结合部以下2cm、5cm为界，从而将AEG分为三种类型即Siewert I型、II型和III型AEG。Siewert分型也得到了国际胃癌学会与国际食道疾病学会的认可。即使Nishi分型被较早地提出和定义，但结合食管胃结合部腺癌的临床特点，NCCN指南［11］和最新的2024版食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识[6]均建议选择Siewert分型划分AEG。

2 AEG的TNM分期

准确的临床分期在治疗原则及手术方式上起决定性作用，但当前AEG的TNM分期系统尚未构建完善，主要归于其跨界的特点。UICC/AJCC对于AEG的TNM分期，也在食管癌和胃癌之中难以抉择。对于将Siewert I型AEG分期归纳于食管癌、Siewert Ⅲ型AEG分期归纳于胃癌，已经成为较为公认的分期方式。而Siewert Ⅱ型AEG的TNM分期归属还有很多争议。第8版AJCC分期［12-14］对该部分进行重新划分，将位于EGJ下方2cm以内的癌的分期归类于食管癌分期，即食管癌分期适用于Siewert I、II型食管胃结合部腺癌，Siewert III型食管胃结合部腺癌分期则按照胃癌。其中日本学者Shinichi Hasegawa［15］的一项关于探究比较食管癌TNM分期和胃癌TNM分期对Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者的分类哪种更为有效的研究，通过分析生存曲线和5年生存率，认为针对Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG 患者的TNM分期胃癌较食管癌更适配。我国一项回顾性观察研究［16］通过对两个数据库的AEG患者重新进行分类，研究发现特别是经腹食管裂孔路径手术治疗的Siewert II型AEG患者，在预测预后方面胃癌分期比食管癌更加贴近真实的预后情况。日本食管学会于2022年发布的第 12 版《食管癌处理规约》［17］中指出，肿瘤的病理组织学类型决定了食管胃结合部癌分期的选择，食管癌的分期系统适用于鳞癌，而腺癌则参考胃癌的分期系统。我国2024版食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识[6]建议：Siewert Ⅰ型AEG与食管癌为一套分期系统；Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG和胃癌分期系统相同。因此目前我国Siewert Ⅱ型AEG多采用第8版AJCC/UICC胃癌分期系统进行TNM分期。

3 Siewert Ⅱ型AEG的外科手术治疗

目前，Siewert Ⅱ型AEG的综合治疗仍以手术治疗为主导方式。手术过程包括对原发肿瘤尽量做到R0切除，并且清扫相关的淋巴结。但同时因解剖学的特殊性，其手术路径的选择、食管切缘的距离、淋巴结清扫范围等方面仍未统一标准。

3.1 手术路径

合理选择手术路径关系到Siewert Ⅱ型AEG患者术后的整体生活水平、质量及生存情况。目前，对于选择SiewertⅠ型与Ⅲ型AEG手术路径方面几乎没有不同，2024版食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识[6]推荐，SiewertⅠ型AEG选择胸腔位置进行手术，Siewert Ⅲ型AEG选择腹腔或腹部食管膈肌裂孔的位置。而Siewert Ⅱ型AEG因为特殊的解剖学构造，在选择手术路径上仍众口不一，常见的手术路径有左侧胸腔和腹腔联合切口路径、腹腔膈肌食管裂孔路径、右侧胸腔和腹腔的Ivor⁃Lewis路径。2015年日本发表的一项JCOG-9502 III期多中心临床试验研究［18］，将167名患者以手术路径的不同分为经腹食管裂孔路径组和左侧胸腹联合切口组，且均为肿瘤侵犯食管小于3cm的AEG患者，通过比较两组患者的围术期情况以及远期生存，观察到在调整变量后，LTA组和TH组的5年、10年生存率没有统计学差异，而在手术时间、失血量、输血量以及术后并发症的发生方面，LTA组明显高于TH组。河北医科大学第四医院的一项回顾性队列研究［19］，将84例Siewert Ⅱ型AEG患者分为右侧胸和腹路径组、经左侧胸路径组、经腹膈肌食管裂孔路径组，通过比较三组不同手术路径患者的围术期情况、清扫淋巴结数目及术后并发症等方面，得出结论：右侧胸和腹路径组较经腹食管裂孔路径组和经左侧胸路径组的手术时间增加，术中丢失血量增多，术后住院时间也升高；但经腹右胸路径能够更完全的清扫淋巴结。综合各项研究，我国2024版AEG外科治疗中国专家共识[6]推荐，经腹食管裂孔路径可适用食管受累距离≤2 cm的Siewert Ⅱ型AEG；受累距离大于2 cm的患者倾向于经胸路径。

3.2 手术切除及切缘范围

Siewert Ⅰ型AEG患者行外科手术治疗首选食管和近端胃切除，全胃切除则更适合SiewertⅢ型 AEG患者；但Siewert Ⅱ型AEG的优选手术方式却存在争议。Haaverkamp L等人［20］通过对既往数据的检索分析，观察到全胃切除的患者与食管和近端胃切除的患者的5年生存率没有明显的差别，但是行全胃切除的患者在术后的远期生活水平质量方面更有优势。逯英杰等人［21］通过一项对2826例Siewert Ⅱ型、Ⅲ型AEG分为近端胃切除组和全胃切除组的Meta分析，观察到近端胃切除组患者的术中丢失血的量较少，术后能较早出院；而全胃切除组的患者清扫的淋巴结数目较多，患者术后发生反流性食管炎的几率也较小，同时可以观察到两组患者的远期生存情况没有显著差异。目前最新专家共识[6]推荐：对于进展期的Siewert Ⅱ型AEG选择全部胃切除同时满足食管受累长度不超过2cm；对于肿瘤侵犯食管长度不超过2 cm的，远端切缘阴性且安全的，剩余胃大小不低于一半的SiewertⅡ型 AEG选择近端胃切除。

除了术式的选择，肿瘤上下切缘的距离也是与患者预后相关的重要因素之一。Bissolati等人[22]回顾性分析了191例接受胃切除术患者的食管切缘阴性与切缘阳性者的21个潜在危险因素，结果显示：食管切缘阳性患者的远期生存存在明显优势；并且多因素分析后可以看出，远端切缘的距离是影响切缘阴性的独立危险指标。Koterazawa等人[23]通过对289例AEG手术患者的肿瘤近端切缘的病理学进行参数分析，观察到直径不超过4cm的早期肿瘤，肿瘤侵犯食管的距离一般不超过1.5cm；反之肿瘤侵犯食管的距离最大也在2.5cm之内。一项前瞻性研究[24]根据PFS确定最佳近端边缘长度发现，近端切缘长度≥1.2cm与预后改善有关。综合各项临床研究，我国[6]推荐对于临床分期为T1期的AEG患者，1.5cm是切缘阴性的至少安全距离，若有肿瘤直径超过4cm的情况，食管切缘距离建议增加0.5cm；临床分期为T2及更高分期的AEG患者，3cm是食管远端距离的最低标准。保证手术食管端切缘阴性的一个重要手段即术中冰冻病理结果。

3.3 淋巴结转移及清扫范围

大多数恶性肿瘤最常见且重要的扩散途径之一是淋巴结转移，同时淋巴结是否转移也是影响患者生存预后的显著因素。Siewert II型AEG的淋巴结转移存在双向的转移途径，涉及腹腔和胸腔淋巴结区域。但是对于淋巴结清扫的范围还有许多未明确的标准。

3.3.1 纵隔淋巴结清扫

一项单中心回顾性研究[25]分析淋巴结扩散模式发现肿瘤侵犯食管的距离是影响淋巴结是否转移的独立危险指标。Kurokawa等人[26]的一项多中心前瞻性研究同样得出类似结论，并且建议胸腔淋巴结的清扫的重点为No.110胸下部食管旁淋巴结；同时还发现淋巴结在很大程度向腹腔扩散。国内张克昌等人[27]的一项病例对照研究回顾分析显示，肿瘤侵犯食管的距离和其浸润深度是Siewert II型AEG扩散至下纵隔淋巴结的显著影响因素。对此，我国专家共识[6]指出：当Siewert II型AEG侵犯食管距离介于2cm至4cm之间，需要参照胃癌对下纵隔淋巴结进行清扫。

3.3.2 腹腔淋巴结清扫

SiewertⅡ型AEG淋巴结在腹腔扩散的规律直接影响术中对腹腔淋巴结清扫的范围。进展期Siewert II型AEG于进展期实施全胃切除术中，最新的D2淋巴结清扫不包含脾门淋巴结的常规清扫 [6]。

4 综合治疗

随着医疗水平的提高，AEG的综合治疗策略中，新辅助治疗包括术前放疗和化疗、术后的靶向药物、免疫药物的应用越来越多的被患者接受。一项网状荟萃分析[28]比较了14项随机临床试验观察到术前新辅助可以很大程度提高患者的总生存。

5 结语

综上，Siewert II型AEG的相关诊疗仍是普外科、胸外科关注的重点方向，仍需要得到更多相关高质量前瞻性多中心的临床证据。依据现有的诊疗标准，临床工作中，要特别注意为不同类型AEG患者制定个性化诊疗方案，提高患者的预后和生活质量。

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作者简介：李一帆（1999,08-），女，汉族，河北省邢台市隆尧县，硕士研究生，研究方向：食管胃结合部腺癌。