DRG下的医保基金稽核模式变革

【摘要】医保基金稽核包含对医保基金筹集、管理、使用及监督等方面的稽核，是医保制度公平性和可持续性的有力保障，维护着广大参保人员的合法权益。在按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革背景下，医保基金稽核面临诸多挑战，要求革新医保基金稽核模式，强化医保基金的监管，提升稽核效能，保护群众的切身利益。

【关键词】DRG；医保基金稽核模式；变革

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[1]中指出：要完善创新基金监管方式，建立监督检查常态机制。医保基金监管过程中，主要采用两种手段，即行政执法与经办稽核。其中，医保基金稽核是一种对医疗保险基金的筹集、管理、使用及监督过程中的检查和监督活动，主要目的在于确保医保基金的安全、合规、有效使用，避免出现医保基金滥用、浪费及违规行为。近些年，随着DRG付费改革持续推进，减少服务、分解住院、高套分组等不规范行为在医疗机构中频频出现，增加了医保基金稽核工作难度。本文着眼于医保基金稽核现状，探究DRG下的医保基金稽核模式变革，以供参考。

1完善机构设置

设置专门的医保基金稽核中心，负责对省本级社会保险基金使用情况及参保单位缴费基数进行稽核，并监测分析药品、医用耗材及医疗服务价格，发布相关信息。稽核中心下设四个科室：

（1）综合科，主要负责日常运转和经费财务管理以及政务公开、绩效考核、精神文明建设等工作。

（2）稽核一科，主要负责对省本级基本医疗保险和生育保险等社会保险基金使用情况进行稽核。

（3）稽核二科，主要负责省本级参保单位缴费基数的稽核，同时对省本级长期护理保险基金使用情况进行稽核，并智能监控省本级协议定点医药机构医药费用情况。

（4）药品价格监测科，主要负责监测药品、医用耗材以及医疗服务的价格，并进行分析和发布信息。

2加强人才队伍建设

DRG下的医保基金稽核模式变革离不开人才的支持，包括信息技术人才、会计人才、商业保险人才等。因此，需不断引入第三方力量，充实稽核工作人才队伍，组织开展“专家将稽核”专题培训，提升稽核人员专业能力和综合素质，更高效地完成日常稽核工作。

3积极推广智能监控系统

一方面，实现系统对接，全面推进定点医药机构信息系统、医保系统与医保智能监控系统的对接，另一方面，强化线上和线下相结合的工作模式。针对智能监控系统筛查出的违规行为，通过线上初步分析研判，若确实需要到现场查明情况时，再实地稽核，精准开展稽核工作。

4革新传统观念

随着DRG付费改革持续推进，传统的医保基金监管理念和方式已然不再适用，难以有效防范新型支付方式带来的安全风险。因此，要求顺应新型支付方式的改革趋势，主动出击，转变医保基金稽核理念，从监测分析、日常稽核、专业稽核、协议考核以及执法检查等多个层面着手，打造DRG下的医保基金稽核模式，转变过去“一元监管”方式为“多元共治”模式，实现医保基金的全面管理[2]。

5加强监测与分析

通过监测和分析，及时掌握医保基金的运行情况，尽早发现异常，早期处理。一方面，监测DRG付费改革运行情况，可抽取市内定点医疗机构作为监测点，选择病例组合系数（CMI）值、时间消耗指数、收入结构、平均住院日、手术台次、报销比等作为监测指标，将药品使用数量、费用和排名等情况作为监控的重点，并全面分析。另一方面，实行月通报月分析制度，基于横向和纵向，比较DRG核心指标以及收支结余、可支付月数等情况，综合分析后得出结论，并向医疗机构通报。

6加强日常审核

加大医保基金日常审核力度，针对一些常见的问题，如重复住院、分解住院较多等，在结算系统中设置“连续出入院检测”模块，将14天和30天作为再住院控制线指标，有效筛查疑点信息。同时，高效运用医保智能监控系统，做到事前和事中的多重预警监测，落实医疗费用的“双审核”，即实时审核和出院预审，对定点医药机构进行智能监管。

7做实协议考核

第一，从定点医药机构医保协议的规范化管理要求出发，考虑DRG付费改革模式下的多元复合支付这一特点，进一步细化完善服务协议内容，结算清单上增加填写要求和上传时限要求，针对一些特殊病种，需明确DRG结算规则，比如中医优势病种、日间手术病例以及职工（居民）生育等。

第二，对重点监控指标进行量化设计，比如以一季度为例，重点监测医疗机构平均住院日、床位使用率、重点监控药品的使用情况等。若医疗机构出现了超标准增长情况，在年度清算时，将扣减相应的医保基金或者点数。

8强调专项稽核

在DRG背景下，积极探索专业稽核，促进医疗服务行为持续改进。落实DRG病案质量专项稽核方案，其中专项稽核工作流程是先根据实际情况综合评估，确定重点稽核病组，再随机抽审病案，反馈稽核结果，再将问题病例涉及到的医保基金收回，每一季度组织一次专项稽核[3]。通过开展专项稽核工作，规范医保基金的管理和使用，提高医保基金的使用效能，有助于提高医疗机构的医疗服务水平，为患者提供更优质、更高效的医疗服务。

9搭建综合监管平台

一方面，联合财政和卫生健康等部门，持续开展医保基金使用的专项治理工作，综合整治医疗机构的违规问题，打击欺诈骗保行为。另一方面，联合市场监管、卫生健康等部门，遵循“双随机，一公开”的基本原则，对定点医药机构进行检查，并将结果予以公示，强化检查结果部门互认，有效衔接检查结果与信用监管体系[4]。针对检查过程中发现的违法失信行为，按照法律法规，依法惩戒，具有一定威慑力，促进市场主体自觉守法。

参考文献：

［1］申曙光．指导医疗保障走向高质量发展的纲领性文件——《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》解读[J]．中国医疗保险,2020,000(4):13-15.

［2］周益萍,朱耀传．DRG下医疗机构医保基金使用效果评价指标体系构建[J]．现代医院管理,2023,21(2):113-115.

［3］吴德凯,崔玉洁,潘钰,尹露露,张洪成．DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析[J]．江苏卫生事业管理,2023,34(11):1585-1589.

［4］金晶．DRG支付方式改革视角下医疗机构医保基金内部审计有效性评价[J]．当代会计,2024,(24):75-77.