DRG下的医保基金稽核模式变革

【摘要】医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策对医院有着深远影响，其不仅改变了医院的支付方式，而且对医院规范诊疗行为具有引导作用，有助于控制医疗费用，最终减轻患者经济负担。作为医院，在DRG背景下，积极响应政策，结合医院实际情况，改革院内医保基金稽核模式，有助于构建更加合理且高效的医疗体系，推动医院可持续发展。

【关键词】DRG；医保基金稽核模式；变革

2020年2月25日，中共中央、国务院印发并实施了《关于深化医疗保障制度改革的意见》[1]，文件指出：要完善创新基金监管方式，建立监督检查常态机制。近些年，随着DRG付费改革持续推进，医院医保基金稽核工作面临新的挑战。本文着眼于医保基金稽核现状，从医院实际情况出发，探究DRG下的医保基金稽核模式变革，以供参考。

1、DRG支付的含义

DRG支付，是一种以疾病诊断相关分组为基础的医疗付费方式。DRG支付是一种新型支付模式，具有支付标准化、可预测性和激励性等特点。2019年开始，部分城市开始对DRG支付方式进行试运行，经过多年的论证，积累了丰富的经验，一直到2024年年底，DRG或按病种分值付费（DIP）方式已经在全国所有的统筹地区完成推广和改革应用[2]。

2、DRG下的医保基金稽核模式改革措施

2.1设置院内医保基金稽核机构

考虑到DRG背景下医保基金稽核的复杂性和特殊性，医院设置专门的医保管理部门，负责组织开展院内医保基金的稽核工作。具体操作时，可参考《全国医院医疗保险服务规范》[3]，根据100床：1名比例，安排管理人员，若是床位不足100，则至少需要配备1名管理人员。医院的医保管理部门，根据工作需要，配备医疗保险的专业人员外，适当配备药学、临床等专业人员，合理分工，除了医院医保基金稽核相关工作，还负责对接上级医保部门，时刻掌握市内、省内、国内医保相关政策并积极落实。

2.2完善医保基金稽核监管制度

医院领导需对医保基金稽核工作引起重视，由医院医保科牵头，加大对医保的监管力度，进一步完善医院监管管理制度，并实时关注国家相关政策，及时调整和修订。DRG支付模式下，出现了各式各样的新型骗保方式，例如，分解住院、高靠分组、低编入组等，根据目前的拒付规则，对于违规病例，医保的结算中心可执行拒付处理，基于此，院内需要及时更新与拒付相关的处罚管理制度，明确提出拒付扣罚的标准，规范扣款处理。若是出现违规数据申诉，组建专业的审核团队，院内专家予以初步审核，初步审核后再进行上报，统计月申诉情况，包括成功数量和失败数量，将其作为绩效考核的一项指标，建立长效考核机制，控制医院医保违规行为，减少无理由申诉的发生。

2.3形成多部门协同机制

院内医保基金稽核单凭医保科并不能达到预期目标，因为医院全流程都涉及到医保基金，对于部分情况，医保科无法单独判断，比如说药品使用是否在限定要求内，住院指征的鉴定标准等。基于此，医院要建立协同机制，多部门共同参与医保基金的稽核工作，通过建立稽核评审团队，分析疑点数据和投诉案例，尤其是有争议的病案，由评审团队进行逐一审查，实现医保基金稽核的多部门监管，规范医保基金的使用。

2.4加强医保基金稽核中的信息化系统应用

随着信息化技术的快速发展，其应用日益广泛，其作用和价值也日益凸显。信息化系统的推广应用，也将给医保基金稽核带来诸多益处。因此，医院在医保基金稽核监管过程中，应加大信息化投入，加强信息化系统的建设，在实地检查的同时，引入信息化手段，实现线上与线下的结合，通过信息化技术，高效提取数据并统计分析，更好地监管医保基金使用情况。开发应用智能监控系统，通过该系统对医保基金使用中的违规行为进行筛查，通过线上，进行初步研判，如果需要，再到现场进行实地稽核，提高稽核工作的精准度。

2.5转变医保基金稽核观念

DRG付费改革在国内医疗机构大肆推广，各大医院基本完成改革，然而，传统医保基金稽核监管方法已然难以适应新付费模式的要求，无法很好地防范新支付模式可能带来的一系列安全风险。对此，医院要顺应改革趋势，积极响应新型支付方式，主动求变，革新医保基金稽核方法和理念，从监测分析、日常稽核、专业稽核、协议考核等多个层面着手，打造DRG下的院内医保基金稽核模式，实现医保基金的全面管理。

2.6加强监测与分析

通过监测和分析，及时掌握院内医保基金的运行情况，尽早发现异常，早期处理。一方面，监测DRG付费改革运行情况，可在医院各个科室中随机抽取病例组合系数（CMI）值、收入结构、平均住院日期、报销比和手术台次等指标作为监测点，尤其是药品的使用情况，作为重点监测内容，进行全面观察分析。另一方面，以月为单位，通过横向和纵向，选择DRG核心指标和收支结余等内容，进行月度分析，得出最终结果，并及时通报。

2.7加强日常审核

加大院内医保基金日常审核力度，尤其是一些很常见、频发出现的问题，比如分解住院、重复住院等，借助医院的信息化系统，增加“连续出入院检测”模块，设置再住院控制线标准，分别是14天和30天，对疑点信息进行高效筛查。同时，在事前和事中，借助医保智能监控系统，多重预警监测，对医疗费用进行即时审核、出院预审“双审核”处理，实现医院医保基金的智能监管。

2.8强调专项稽核

在DRG背景下，加大对专业稽核的探索，持续改进医疗服务质量。落实专项稽核管理方法，先对实际情况进行综合评估，明确重点稽核病组，再随机抽取不同科室相同比例的病案，向科室反馈稽核结果，再上报至医保局相关部门，将问题病例涉及到的医保基金退回，根据医院的情况，可半年组织一次专项稽核[4]。通过开展专项稽核工作，规范医院医保基金的管理和使用，提高医保基金的使用效能，有助于提高医院医疗服务水平，为患者提供更优质、更高效的医疗服务。

在DRG付费改革背景下，医院的医保基金稽核面临诸多挑战，要求革新医保基金稽核模式，加强对医保基金的稽核，全流程管理医保基金的使用，提高医保基金使用的规范性。

参考文献：

［1］申曙光．指导医疗保障走向高质量发展的纲领性文件——《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》解读[J]．中国医疗保险,2020,000(4):13-15.

［2］周益萍,朱耀传．DRG下医疗机构医保基金使用效果评价指标体系构建[J]．现代医院管理,2023,21(2):113-115.

［3］吴德凯,崔玉洁,潘钰,尹露露,张洪成．DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析[J]．江苏卫生事业管理,2023,34(11):1585-1589.

［4］金晶．DRG支付方式改革视角下医疗机构医保基金内部审计有效性评价[J]．当代会计,2024,(24):75-77.