六西格玛管理在优化ICU患者CRRT流程的应用

【摘要】目的： 运用六西格玛管理法系统分析并优化ICU患者CRRT流程。 方法：采用六西格玛管理当中的DMAIC流程分析技术，通过界定、测量、分析、改进和控制五步优化CRRT流程，用统计学方法对CRRT平均治疗时长、CRRT上机准备时间等测量目标进行分析。 结果：优化流程后，CRRT平均治疗时长提高，上机准备时间减少，非计划下机率下降，差异均有统计学意义。 结论：ICU患者CRRT流程优化效果明显，精益六西格玛管理法为本研究指引了方向，可为其他流程优化的的项目提供借鉴。

【关键词】六西格玛管理，优化流程，CRRT

六西格玛管理一种以顾客需求为导向的，以改进工作流程， 改善和控制流程主的缺陷为目标的，方法是统计数据分析为基础， 通过界定、测量、分析、改进和控制五步法的质量管理方法[][][]。六西格玛管理于1987年首次被应用于摩托罗拉公司，推行5年使得摩托罗拉公司产品质量提升10倍，多年来受到广大企业和公司的推崇，自90年代末引进我国并于1999年后引进到医疗卫生行业当中[]，多年来在医院管理、流程改善等等领域受到广泛应用[][][]。CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy），是连续肾脏替代疗法的英文缩写，定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能[]。2021年2月至7月，我院ICU病房使用六西格玛管理优化患者CRRT流程，取得良好的成效，先报告如下：

1. 一般资料

分别收集2021年1月～2021年2月的 67 例、2021年5月～2021年6月的66例在我院行 CRRT 治疗的重症患者，其分别为流程改善前和流程改善后的病例，以下称为对照组和干预组。

2. 成立精益六西格玛管理小组

建立12人精益六西格玛管理小组，管理小组中高级职称3人，中级职称2人，初级职称7人；本科学历12人，8年以上专科工作经历，由科主任和科护士长牵头的医护合作团队。由科护士长负责项目经理，对整个项目进行规划、控制和改善；科主任负责技术支持和团队协调；其他人员负责项目的执行、发现问题并解决问题。

3. 方法

3.1界定机会

这是阐述现状以及问题的阶段。首先需要识别出关键顾客[]，在医院当中的关键顾客就是患者及家属。CRRT作为一项应用范围广、疗效显著的治疗手段一般应用于重症监护室的患者[][]，且CRRT的治疗费用不低，对于这类患者及家属而言，最大的希望是以最小的治疗成本获得最大的医疗效益[]。我院原有CRRT流程没有规范化的指引，靠经验进行医护分工，但界定不明显；同样的流程环节，由于医生护士分工零散使得CRRT的环节交接过多（图1），效率不高；同时医患比最高时可达1：20，医生无法专注于床旁CRRT操作，环节与环节之间容易收到干扰导致严重超时，延缓整个治疗过程进度。国家政策上也要求县级以上医院重症医学科需要开展床旁CRRT技术[].[]。流程改善前期，我们通过问卷调查得出科室16名医生均希望护士完成CRRT全程管理，98%的护士均同意由护士完成CRRT的全程管理，主要原因为护士床边工作只能密切关注患者的病情变化，同时护士也希望借此提升个人专科业务能力等，而医护专业CRRT知识接收不对等使得护士亟须获取相关知识和经验的机会。因此，管理小组成员通过头脑风暴[]、531评价法等方法确定需要改善的目标为优化CRRT流程。确定目标后，小组成员明确了分工。

图1

3.2测量目标

这个阶段主要是对指标进行量化。流程改善的成功与否很难通过主观意识去判别，量化的数据可以有效地判定好坏，这与六西格玛当中运用统计学分析方法为基础去改善流程[]的理念不谋而合。优化CRRT流程，目标是以固定的医疗支出最大化地增加治疗效果，但每个患者的病情不一使得我们很难从单个患者当中判断其是否获益。因此，我们管理小组讨论得出以CRRT的平均治疗时长作为此次优化流程的主要测量目标。首先对我科2021年1-2月CRRT平均时长进行统计，得出原有的CRRT平均时长为14.64±8.39小时。我们采用标杆管理理论[]，通过文献回顾，选取多家标杆医院[][][]的CRRT平均治疗时长作为标杆参考值，再把多个样本均数及标准差运用统计学公式[]计算得出目标值为21.13小时。

3.3原因分析

影响流程的因素有很多，如何在众多的因素当中找出影响关键质量的因素[]才是我们原因分析的重点。

3.3.1流程图  对CRRT流程按照时间节点运用流程图分析细化每个环节，得出重点改善环节在于开出医嘱后到结束治疗的过程。

3.3.2价值流程图[]   按照CRRT流程的时间顺序绘制价值流程图，发现流程共有八个步骤，其中由医生独立完成的步骤有四项，由护士独立完成的步骤有一项，医护共同完成的步骤三项，其中每个步骤之间交接过多，交接时间容易受到干扰导致整个流程是不连贯的。

3.3.3鱼骨图  对于CRRT流程低效的问题，运用鱼骨图在人、机、物、法、环五个维度进行要因分析，找出末端原因（图2)。

图2

3.3.4流程控制影响矩阵分析图  优化流程是一个综合的过程，需要各利益相关者和各环节的配合，使用流程控制影响矩阵分析图各有效地从多个因素当中得出科室可控制的、影响较大的因素[]。因此，使用流程控制影响矩阵分析图对以上得出的要因进行分析，找出本次优化流程影响较大的、控制内的原因，其中包括交接环节较多、无相关制度指引等（图3）。

图3

3.4改进

3.4.1价值流程图  重构新的价值流程图，改变原有的步骤，由护士独立完成全流程操作，直接省略交接环节。本次流程改善主要是首先把每个流程分工都细化，从流程上明确了分工；其次减少医生操作环节，改由护士完成，因为护患比最高为1：3，大大高于医患比，因此可有效减少环节之间受到的干扰而导致的延误；再次可以有效减少是减少交接的环节，减少差错的发生以及提高效率；最后再次是减少医护合作的操作，提高单人操作可行性，从多方面提高效率（图4）。

图4

3.4.2制度标准化 制定CRRT全流程管理制度、CRRT培训制度以及各项流程指引，按照流程化操作，减少缺陷的发生。

3.4.3设备升级更新  申购相关仪器耗材，特别是一体化耗材，减少管路连接，缩短装机时间，减少核查工作量，减少错漏的发生。

3.44 组建师资团队  ICU是由一个庞大的护理团队组建的，对于这样一个人员庞大的队伍，要达到同等的知识掌握程度是很困难的，因此需要让一部分人先掌握，形成师资的队伍。我们师资队伍的纳入标准为：ICU专科护理工作5年以上；护师以上职称；有1年以上带教经验；初步考核通过。最后纳入CRRT师资团队的人数为9人。师资团队培养，培养内容重点在专业知识和操作技能，我们选择了两天全脱产的学习，课后组建微信群，大家可以把各自获取的知识、遇到的难题、突发的状况等等发到微信群里进行讨论，促进知识的迸发。在此之后有新的CRRT模式和知识我们也是参照以上的模式先保证师资队伍的掌握。

3.4.4规范化培训  针对护士知识缺乏、医护CRRT专业知识获取不对等等原因对CRRT全流程相关知识进行分析，再结合问卷调查中护士最亟须获取的相关专业知识，制定CRRT培训计划。计划内容包括师资团队培养、分批次分层级小班制进行培训学习，师带徒[]形式跟踪学习等。培训计划中的分批次层级小班制培训首先在科室选择N2层级以上的人员，把总人数分为3批，每批安排10人左右，以小班制1天的脱产的教学保证大家对于知识的吸收。

3.4.5同质化培训  邀请专业工程师进行教学，在培训前期由小组成员及专业工程师讨论课程设置，按照先理论后操作的顺序，保证培训护士能知其然更知其所以然。通过查阅国家及卫生行业标准等资料，对操作进行严格规范，制定相关流程，同时制作相关操作视频。通过现场培训分步骤解说后再线上视频回顾，加深记忆。

3.5控制  这个阶段是目标是使用有效的流程以控制范围内的输出。因此，设计CRRT记录单，对CRRT治疗过程中出现的问题及参数调整进行记录，突发的状况可及时发送微信群寻求专业由团队成员定期进行记录汇总，总结经验，控制缺陷的发生。

3.6统计学方法  应用SPSS 22.0对收集的数据进行统计学分析。资料按照计量资料和计数资料分类，采用描述性统计：频数、百分率、(x±s)；计量资料独立样本比较用t检验，计数资料用卡方检验，P≤0.05为差异由统计学意义。

4. 结果

4.1 一般资料分析  对两组患者的一般资料分析得出，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5  实施六西格玛管理前后患者临床资料比较

4.2 CRRT平均治疗时长 经过六西格玛管理优化CRRT流程后，干预组护士单独完成的CRRT治疗的平均时长长于对照组，差异有统计学意义（P≤0.05）。见表6。

表6  CRRT治疗时长比较

4.3 CRRT上机准备时间[]  我们取HIS系统当中医嘱开出时间至CRRT治疗开始时间为CRRT上机准备时间，经双人核对资料，得出干预组平均上机准备时间短于对照组，对比差异有统计学意义（P≤0.05）（表7）。

表7  CRRT上机准备时间比较

4.4 非计划下机率  CRRT因各种原因导致体外循环凝血，使滤器在未完成治疗目标或持续时间不足24h而被动终止治疗的现象，为非计划性下机[19]。改善前的非计划下机率为26.4%，流程改善后的非计划下机率为10.6%，与改善前对比差异有统计学意义（P≤0.05）（表8）。

表8  CRRT非计划下机率比较

4.5 医护满意度  护士培训后理论和操作合格率均为100%，护士对于学习CRRT的满意度调查结果为90%满意，医生对于护士操作CRRT满意度为85%。

5. 讨论

5.1 运用精益六西格玛管理优化流程可提高专业知识技能  作为ICU护士，必须有专业的CRRT专业知识及技能，是危重患者能得到高质量护理服务的保证[]。通过优化CRRT流程，规范培训制度，创新培训方式，使我科护士的CRRT专业知识及技能大幅提升。

5.2 运用精益六西格玛管理优化流程可提高治疗效果  对于患者而言，CRRT的目标就是获取最佳治疗效果。通过优化流程，减少非计划下机率，延长CRRT治疗时长，使得患者最终获益，这符合精益六西格玛管理当中以顾客需求为导向的原则。但不足的是，CRRT治疗时长未能达到24小时或者更长的治疗时长，CRRT非计划下机率仍有下降的空间，可能与患者病情相关。

5.3 运用精益六西格玛管理优化流程可提高各方满意度。医护满意度，但是医生满意度仍有不足，主要集中在护士CRRT专业能力仍有不足，这可能与护士层级、学历及专业能力相关，这是我们为了希望做到同质化需要解决的关键问题。

精益六西格玛管理的应用  精益六西格玛是专注于改善流程的管理工具，本次运用精益六西格玛管理有效地优化了我科CRRT流程，建立同质化的流程指引，提高工作效率，减少缺陷的发生，提高了护士的知识水平，使患者及医护人员均能从中获益。

[] 吴欣娟.护理管理工具与方法实用手册.北京：人民卫生出版社，2015.

[]夏晓燕,田柯,陈莉雅,曹长清,陈平雁.六西格玛管理法在医院管理中的应用现况[J].中国医院管理,2008(05):11-12.

[]杜元太,赵艳燕,习俊,潘杰.浅谈六西格玛方法及其在医院中的应用[J].中华医院管理杂志,2002(10):51-52.

[]张琦,陈兴宝.六西格玛模式在医院管理中的应用[J].中国卫生事业管理,2004(04):245-247.

[]王芙蕊,徐其士,黄叶莉,霍世英,任冰稳.六西格玛方法在病区护理质量管理中的应用[J].护理管理杂志,2006(02):26-27.

[]方芳.六西格玛管理原理在输液配置中心的运用及成效[J].护理管理杂志,2004(12):30-32.

[]董丽媛,王婧铭.六西格玛管理法在分娩室护理管理中的应用[J].护理研究,2018,32(08):1322-1323.

[]季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化,2003(03):8-11.

[]程永忠,师庆科,石应康.六西格玛在医院流程改善中的应用和实践[J].中国医院,2005(05):10-11.

[]张婧. 重症患者行持续性肾替代治疗的效果及预后因素的研究[D].武汉大学,2019.

[]邱晓华,邱海波.CRRT在重症感染患者中的应用进展[J].中华急诊医学杂志,2011(07):774-776.

[]凌碧珍,郑丽华,肖凤.ICU危重患者CRRT治疗24h内家属需求调查分析[J].当代护士(上旬刊),2016(08):23-24.

[]中华人民共和国国家卫生健康委员会.卫生计生委规范连续肾脏替代治疗技术管理工作[Z].2013-5-21.

[]中华人民共和国国家卫生健康委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知[Z].2016-4-11.

[]王爱卿,刘瑞云,陶左荷.头脑风暴法在护理质量控制活动中的应用[J].护理研究,2014,28(15):1898-1899.

[]王慧. 六西格玛管理在医院管理中的应用研究[D].吉林大学,2009.

[]徐鑫. A公立医院成本管理优化研究[D].南京师范大学,2019.

[]李克佳,胡军,苏琳,孟庆泉,冀利超.重症患者连续性肾脏替代治疗非计划下机的相关因素研究[J].中国血液净化,2020,19(09):645-648.

[]费素定,金静芬,王海燕,曾妃,徐珏华,陈井芳.连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间相关因素的研究[J].中华护理杂志,2015,50(01):57-61.

[]查丽玲,周松,王婧,黄丽红,王建宁.ICU患者持续性肾脏替代治疗非计划性下机相关因素的研究[J].护理学杂志,2017,32(13):31-34.

[]殷家鸿,周宗惠,陈劲.多个小样本的平均数、标准差、及格率的合并算法[J].昭通师范高等专科学校学报,2010,32(05):61-64.

[]何晋. 基于六西格玛管理的手术流程优化研究[D].第三军医大学,2015.

[]朱瑶.价值流程图在缩短CRRT上机准备时间中的应用[J].全科护理,2019,17(16):2012-2014.

[]王婷婷. S医院眼科日间手术住院流程优化研究[D].山东大学,2018.

[]陈敏.师带徒式量化考核培养见习期护理教师的实践[J].护理学杂志,2003(01):49-50.

[]董娟娟,李亚娟,齐小玲,李国伟.缩短患者CRRT等待上机时间[J].中国卫生质量管理,2021,28(04):80-84.

[]卢婉娴,陶胜茹,廖秋英,张民杰.ICU专业护士核心能力培训对护理质量的影响[J].护士进修杂志,2010,25(03):218-219.