急诊内科脓毒症患者液体复苏的精准化研究

摘要：目的：精准化地观察探究急诊内科脓毒症患者液体复苏的功效，并总结相关经验。方法：对我院急诊内科在2024，3-2025，3月之间接受治疗的100名患者纳入观察对象，分为常规组和对照组。其中前者60人，采取常规的护理方式。后者40人，在常规护理方式的基础上，强化加强液体复苏期间的动态护理监测。结果：观察组的疗效明显优于常规组，复苏水平上升、并发症发生率下降、患者死亡率下降，患者满意度上升。结论：对于急诊内科脓毒症患者的临床护理来说，强化加强液体复苏期间的动态护理监测，是提升护理效果的一大重要措施。

关键词：急诊内科；脓毒症患者；液体复苏；精准化研究

根据相关统计，全球每年约有4900万脓毒症病例，其中约1100万患者因此死亡。脓毒症休克是急诊科常见的危重病症之一[1]，在其救治过程中，液体复苏作为基础治疗手段，直接影响患者的预后转归。

然而，不恰当的液体管理易导致容量过负荷、组织水肿等并发症。如何在保证组织灌注的同时避免液体过载，成为临床中亟待解决的关键问题。

一、资料和方法

（一）一般资料

选取我院急诊内科在2024，3-2025，3月之间接受治疗的100名患者纳入观察对象，分为常规组和对照组。其中前者60人，采取常规的护理方式。后者40人，在常规护理方式的基础上，强化加强液体复苏期间的动态护理监测。

其中，常规组男37例，女23例，年龄在37-46岁之间，平均41±0.32岁。对照组男25例，女15例，年龄在39-48岁之间，平均42±0.72岁。

两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。

（二）纳入标准

（1）符合《脓毒症与脓毒性休克的国际指南（2021版）》中关于脓毒症休克的诊断标准。

（2）年龄≥18岁，性别不限。

（3）入ICU时间不超过6小时；

（4）家属签署知情同意书并配合护理措施。

（5）患者无精神障碍。

（6）患者无合并循环系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等。

（三）排除标准

     （1）合并严重出血、心源性休克或心衰患者；

（2）肝肾功能严重受损无法耐受液体复苏者；

（3）妊娠期或哺乳期妇女；

（4）预期生存期不足48小时或病情极不稳定者。

（5）患者有精神障碍。

（6）患者有合并循环系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等。

（四）护理方法

1.常规组

采用常规治疗与护理，包括去除感染源、给予广谱抗生素、补液治疗及血流动力学支持。

常规护理内容包括病情观察、基础生命体征监测和心理支持。

2. 对照组

根据“早期目标导向治疗（EGDT）”策略，优化液体复苏护理流程。具体包括：

2.1EGDT策略指导下的液体复苏

遵循EGDT原则，强调在黄金6小时内迅速行动，为患者实施至少30 mL/kg的晶体液快速静脉输注。

这一过程中，密切关注平均动脉压（MAP），确保其维持在≥65 mmHg的目标范围内（理想值为65～75 mmHg）。

同时，结合尿量＞0.5 mL/kg·h以及乳酸水平下降幅度＞10%，作为复苏充分性的主要判断标准。

2.2血流动力学指标的动态监测

引入了中心静脉压（CVP）的密切监测。借助先进的带压力传感器的中心静脉置管装置，将其维持在8～12 mmHg的复苏目标值范围内。

对于重症患者，还联合监测ScvO₂（中心静脉氧饱和度），确保其不低于70%，从而进一步保障了组织氧供的充足性。

2.3做好尿量监测

尿量作为反映肾脏灌注和组织代谢状态的重要指标，通过留置导尿管实时记录并每小时统计一次。

若尿量持续低于0.5 mL/kg·h超过2小时，立即启动液体反应性的评估流程，并根据评估结果适时调整复苏方案。

2.4评估乳酸浓度

每3小时为患者抽血检测一次乳酸浓度，特别是对于初始乳酸＞4 mmol/L的患者，我们更加重视乳酸清除率的评估。

当连续两次监测显示乳酸下降幅度不明显（<10%）时，表明组织灌注不足，随即调整补液策略或启动血管活性药物治疗。

2.5利用床旁超声进行辅助评估

为部分高危患者定期进行床旁肺部与下腔静脉超声检查。从而进一步判断患者的液体负荷状态，防止液体过载带来的潜在风险。

2.6护理团队分级管理：提升协同作战能力

根据护理人员的资历和经验将其分为三级。

一级护士：负责CVP监测及方案调整建议。

二级护士：负责液体量记录与复苏时序安排

三级护士：专注于患者的舒适护理及心理疏导。

此外，制定详细的复苏流程图并张贴于床头，确保每位护理人员都能明晰目标、协同作战，共同为患者提供高效、优质的护理服务。

（五）观察指标

（1）两组患者液体复苏完成时间、MAP达标时间、尿量恢复时间等疗效指标；

（2）住院总天数、ICU停留时间、并发症发生率（包括肺水肿、电解质紊乱、急性肾损伤等）。

（六）统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

 （一）常规、对照两组在液体复苏相关时间方面的对比

对照组患者液体复苏完成时间、MAP达标时间、尿量恢复时间均明显优于常规组。两组差异具有统计学意义（P<0.05）。具体数据见下表1：

表1：关于常规组与对照组液体复苏相关时间对比

（二）常规、对照两组在其他指标及并发症情况上的对比

    对照组患者的住院总天数、ICU停留时间以及肺水肿、电解质紊乱等方面的情况上均明显好于常规组。详见表2：

三、讨论

脓毒症是由感染引起的宿主反应失调而导致的器官功能障碍。脓毒症休克作为其晚期症状，具有高发病率和高死亡率。要想降低死亡率，提高救治效果[2]，液体复苏是改善患者预后的关键措施之一。

（一）脓毒症休克的病理生理基础

脓毒症休克的过程机制极为复杂，涉及全身炎症反应、微循环障碍、内皮细胞损伤等多个方面。

机体遭受严重感染时，病原体及其毒素会激活免疫系统，引发过度的炎症反应，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等。从而损伤血管内皮细胞，导致血管通透性增加，大量液体和蛋白质渗漏到组织间隙，引起组织水肿和有效循环血容量减少。

同时，炎症反应还会导致血管舒张，外周血管阻力降低，进一步加重低血压。此外，脓毒症休克时心肌功能也会受到抑制，心肌收缩力下降，心输出量减少，使得组织灌注不足。

另外，还会产生微循环障碍。如微循环血流分布不均、血流缓慢、微血栓形成等，导致组织缺氧和代谢紊乱，引发多器官功能障碍综合征。

（二）液体复苏的启动与目标设定

1.液体复苏的启动时机与指征

及早启动液体复苏可显著改善患者预后。对确诊脓毒症休克的患者，应在3 小时内完成初始液体复苏。其指征主要包括低血压和组织灌注不足。  

具体而言，当患者出现收缩压 <90mmHg、平均动脉压 < 65mmHg，或较基础血压下降> 40mmHg，同时伴有尿量减少、皮肤湿冷、花斑、意识障碍等组织灌注不足的迹象时，应立即启动液体复苏。

此外，对于乳酸水平升高（>2mmol/L）的患者，即使血压尚未明显下降，也提示存在组织缺氧，可能需要启动液体复苏。

2.液体复苏的目标设定与个体化调整

液体复苏的目标是恢复有效循环血容量，改善组织灌注和氧供，预防器官功能障碍。

主要目标有中心静脉压（CVP）达到 8-12mmHg、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70% 等。同时需要根据患者的具体情况进行个体化调整。

例如，对于心功能不全的患者，CVP 目标可酌情适当降低，以避免加重心脏负担；而对于严重感染、血管通透性增加的患者，有时需要更高的液体负荷来维持有效循环血容量。

此外，还应结合患者的年龄、体重、基础疾病等因素，动态调整液体复苏目标，确保在改善组织灌注的同时，避免过度液体负荷导致的不良反应。

（三）液体选择与剂量优化

1.液体类型的选择标准与临床考量

液体类型的选择需要综合考虑其理化性质、对机体的影响及患者的具体情况。常用液体包括晶体液和胶体液。

其中，晶体液如生理盐水、乳酸林格液等，具有价格低廉、容易获得、不良反应少等优点，是脓毒症休克液体复苏的首选。

生理盐水含有较高的氯离子，大量输注可能导致高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液成分更接近细胞外液，但在肝功能不全患者中，容易影响乳酸代谢。

胶体液如白蛋白、羟乙基淀粉等，具有扩容效果强、维持血容量时间长等特点

白蛋白是一种天然胶体，安全性较高，适用于严重低蛋白血症的患者；羟乙基淀粉曾广泛应用，但近年来研究发现，其可能增加肾功能损害和出血风险，目前不推荐使用。

2.液体剂量优化与输注策略

液体剂量的优化是实现精准液体复苏的关键。初始液体复苏的剂量通常为 30ml/kg 的晶体液，并根据患者的反应进行调整。

在输注过程中，应密切监测患者的血流动力学指标和组织灌注情况，如血压、心率、尿量、CVP 等。

如果患者对初始液体复苏反应良好，血压和组织灌注得到改善，可继续维持适当的液体输注；如果反应不佳，应及时寻找原因，如是否存在继续出血、感染未控制等，并调整剂量和输注速度。

同时，应将快速输注与缓慢维持相结合。在初始液体复苏阶段，可在短时间内快速输注大量液体，以迅速恢复有效循环血容量；当患者血流动力学趋于稳定后，应减慢输注速度，避免过度液体负荷。

另外，应根据患者的耐受情况，调整输注速度，对于心功能不全的患者，应避免过快输注导致心力衰竭。

（四）液体复苏的监测与调整

1.血流动力学动态监测指标应用

血流动力学动态监测可帮助评估患者的血容量状态和心脏功能。常用的监测指标包括 CVP、平均动脉压、心输出量、每搏量变异度（SVV）等。

CVP 可反映右心房压力，间接评估血容量和右心功能，但受胸腔内压力、心脏功能等多种因素影响，其准确性有限。

平均动脉压是反映组织灌注的重要指标，维持适当的平均动脉压对于保证器官血流灌注至关重要。

心输出量可直接反映心脏的泵血功能，通过监测心输出量可评估液体复苏对心脏功能的影响。

SVV 是基于机械通气时每搏量的变化来预测容量反应性的指标，对于机械通气的患者，SVV>10%-15% 提示患者对液体复苏有反应，可进行进一步的液体输注。

在临床应用中，应结合多种血流动力学监测指标，综合判断患者的容量状态和心脏功能，避免单一指标的局限性。

2.组织灌注与代谢指标追踪

组织灌注与代谢指标的追踪可直接反映液体复苏的效果，评估组织缺氧和代谢紊乱的改善情况。常见指标包括乳酸水平、ScvO₂、胃黏膜 pH 值等。

乳酸是细胞无氧代谢的产物，乳酸水平升高提示组织缺氧，其清除率可作为评估液体复苏效果的重要指标。在液体复苏过程中，应定期监测乳酸水平，目标是在 24 小时内将乳酸水平降至正常范围。

ScvO₂反映了组织的氧供和氧耗平衡，ScvO₂≥70% 提示组织氧供基本满足需求。pHi 可反映胃肠道黏膜的灌注情况，胃肠道是对缺血缺氧最敏感的器官之一，pHi 降低提示胃肠道黏膜灌注不足。

通过动态监测这些指标，可及时调整液体复苏方案，确保组织灌注和代谢得到有效改善。

3.液体管理动态调整策略

液体管理动态调整策略是根据患者的监测指标和临床状况，不断调整液体输注的速度和剂量，以实现精准液体复苏。

在液体复苏初期，应快速输注液体以纠正低血容量；当患者血流动力学稳定、组织灌注改善后，应逐渐减少液体输注量，避免过度液体负荷。

如果患者出现肺水肿、心力衰竭等过度液体负荷等，应及时减少液体输注，并酌情使用利尿剂等。对于组织灌注持续不足的患者，应重新评估原因，如是否存在感染未控制、血管收缩功能障碍等。并即使采取措施，如调整抗生素方案、使用血管活性药物等。

同时，应根据患者的病情变化，定期评估液体需求，及时调整液体管理策略。

（五）特殊场景的液体管理

1.合并急性呼吸窘迫综合征患者的液体管理

此类患者存在肺泡毛细血管膜损伤，血管通透性增加，大量液体渗漏到肺泡腔，导致肺水肿，加重呼吸功能障碍。因此，其液体管理的目标是在保证足够组织灌注的前提下，尽量减少液体入量，避免肺水肿加重。

在液体复苏初期，可给予适当的液体以维持循环稳定，但应避免过度液体负荷。当患者血流动力学稳定后，应采取限制性液体管理策略，通过使用利尿剂等方法减少液体潴留，改善肺氧合功能。

同时，应密切监测患者的呼吸功能指标，如氧合指数、胸片等，根据呼吸功能的变化调整液体管理方案。

在使用机械通气时，可适当提高呼气末正压，减少肺泡萎陷，改善氧合，并有利于液体的清除。

2.老年及心功能不全患者的液体管理

老年脓毒症患者常伴有多种基础疾病，如高血压、冠心病等，心功能储备较差，对液体负荷的耐受性较低；心功能不全的患者本身心脏泵血功能下降，过多的液体输注会加重心脏负担，导致心力衰竭。因此，对于这两类患者，液体管理应更加谨慎。

在液体复苏时，应采用小剂量、缓慢输注。并密切监测心率、心律、CVP、心输出量等，及时发现心功能不全。

如果患者出现心力衰竭的表现，如呼吸困难、肺部啰音、CVP 升高等，应立即减少液体输注，并使用利尿剂、血管扩张剂等。

还应根据不同患者的耐受性，调整液体复苏目标和液体类型，保护心脏功能。可为临床开展干预措施提供依据[3]。

结束语

在急诊医学当中，脓毒症休克的液体复苏是一项关键的技术。想要有效地提升患者的预后，降低并发症发生率和死亡率，就要针对患者的个体差异精准地开展液体复苏。从而在快速纠正休克的同时，最大程度地做到心脏保护。

参考文献

[1]刘阳.脓毒症休克患者急诊护理中的液体复苏精准化护理策略[J].长者“护航计划"——第三届中西医融合助力现代医学发展会议论文集，2025，6（25）.

[2]萧捷捷;陈舒畅;胡快乐;胡思思;何春雷.急诊脓毒症患者早期集束化救治管理效果评价[J].护理学杂志，2025，6（5）.

[3]赵继庆;蔡克;郭静;宋秀峰.基于SMS评分构建SAHL患者液体复苏后器官功能恶化风险预警模型[J].临床护理杂志，2025，2（20）.