1例血液透析患者高钾血症致心脏骤停的成功救治

摘要：高钾血症是血液透析患者的常见并发症，与心律失常、心跳骤停和全因死亡率增加密切相关。有研究发现，高钾血症导致的死亡率为3.1例/1000患者年。现报道一例因高钾血症导致心跳骤停的维持性血液透析患者在心肺复苏成功后行紧急血液透析治疗，最终得到成功救治。本旨在总结高钾血症导致心跳骤停抢救过程中进行血液透析治疗经验及护理体会，以提高诊治水平及抢救成功率。

关键词：血液透析 高钾血症 心脏骤停 抢救 护理

1. 钾离子往往以结合状态分布于人体细胞内液中，当其浓度处于正常（3.5~5.0mmol/L）时，人体才能维持正常的神经-肌肉活动。但钾离子极易受到多种因素影响，长期透析患者可由于进食过量高钾食物、透析不充分等因素，表现出不同程度的四肢及口周麻木、肌肉酸痛、心律失常等高钾血症临床表现。高钾血症指血液中的钾离子的异常升高,与钾的摄取和排出相关，可定义为轻度(5.1~6.0mmol/L),中度(6.0~7.0mmol/L)，重度(>7.0mmol/L)。[1-2]当出现重度高钾血症时，患者心电图表现为QRS复合波变为正弦波型，P-R间期正常或延长，间隙延长，P波消失，并出现形态与振幅不定的f波，并可出现明显的血流动力学和神经系统影响，导致呼吸肌麻痹或心脏骤停，迅速危及生命，对患者生命安全构成极大威胁[3]。我科于2022年7月25日成功抢救1例高钾血症心跳呼吸骤停患者,现将病例的抢救过程汇报如下。

2. 病例介绍

患者男性，59岁，于2011年12月确诊为“尿酸性肾病、慢性肾脏病”，并于2021年12月开始每周三次规律血液透析治疗，透析血管通路为右前臂自体动静脉内瘘，透析间期水分增加≤1.0kg/d。2022年7月25日为行规律血液透析治疗，自行步行来院，于接诊大厅候诊时突发意识丧失，由旁人发现后扶持呈端坐位。查体：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢体苍白冰冷，未触及颈动脉搏动，未闻及心音，瞳孔对光反射消失，血压、心率测不出，右前臂自体动静脉内瘘震颤、搏动减弱。结合患者既往高钾血症史及近期心脏功能检查无明显异常等因素，初步考虑患者为高钾血症导致心脏骤停，立即予以心肺复苏术，同时转运患者至我科过渡病区继续抢救，期间持续予以胸外按压及球囊辅助呼吸，开放静脉通道，予肾上腺素1mg静推，并急查血常规、凝血常规、肝功、生化、心梗三项、NT-proBNP及血气分析等检验项目送检。抢救7min后患者恢复自主呼吸心跳，心率110-120次/分，血氧饱和度60-70%，血压254/166mmHg。查体患者瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。予行血液透析治疗及床边心电图检查，提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变。患者透析治疗过程中持续低氧血症，自主呼吸功能差，征得家属同意后行经气管插管连接球囊辅助通气，并予以吸痰处理。透析治疗40分钟后，患者血压167/121mmHg.  心率112次/分，呼吸：21次/分，血氧：93%，予回血下机结束血液透析治疗，并于心电监护、经口气管插管连接球囊辅助通气下转运至内科ICU继续治疗。血气分析结果回报，血钾为7.64mmol/L。 

3. 护理

3.1  急救配合

积极配合抢救，争分夺秒，争取抢救时机，并将抢救车、除颤仪、吸引器、床边心电图机等各种抢救用物迅速备齐；行胸外心脏按压施以抢救的同时，迅速建立两条静脉通道，及时准确地应用肾上腺素等抢救用药；保持呼吸道通畅，辅助通气，必要时行气管内插管，改善患者通气情况；沉着冷静、熟练配合抢救工作。

2.2  复苏后护理

严密监测生命体征，并实时记录；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。

2.3  高钾血症的治疗

轻度高钾血症（血钾≤ 6.0mmol/L），嘱患者立即停用含钾类药物、减少高钾食物摄入，并遵嘱予降钾药物；对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移；而对于重度高钾血症（血钾＞ 6.0mmol/L）应采取积极的治疗，透析治疗是处理严重高钾血症，尤其是维持性血液透析患者且已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，对于血流动力学不稳定的患者，多采用连续肾脏替代疗法。

2.4 透析相关护理

2.4.1 尽早做好透析前准备：尽早启动透析机自检程序，早期开放透析用血管通路；透析过程中根据患者生命体征，遵嘱合理设定透析血流速度、透析液流量等参数，避免血钾快速下降造成新一轮心率失常；

2.4.2 注重血管通路的保护：透析血管通路可作抢救用紧急静脉通道，但在使用过程中应避免内瘘失功，从而影响患者后续透析寿命和生存质量；穿刺前注意肢体保暖，可持续按摩内瘘侧肢体，促进血液循环；穿刺时选用17G穿刺针、于平直易穿刺部位穿刺，避免血肿；

2.5  心理护理

4. 患者突发心脏骤停时，除迅速、正确、有条不紊的实施抢救外，还应做好患者家属的工作，取得其信任，耐心细致地做好心理疏导，使其情绪稳定。

5. 治疗结果及转归

6. 患者心肺复苏成功,8月17日病情稳定后出院,后一直于我科行规律血液透析,透析治疗期间生命体征平稳，血管通路功能良好，居家生活自理能力尚可。

7. 讨论

本例患者肌酐1257umol/L，肾功能差，机体排钾功能受损，高钾食物摄入过多是其出现进行性高钾的主要原因，同时心跳骤停导致的酸中毒亦会加重高钾血症。本病例在患者发生呼吸心跳骤停时，立即予以胸外按压、球囊辅助呼吸、使用肾上腺素等抢救药物同时结合透析降低血钾，成功救治该名高钾血症患者。

高钾血症的形成主要有钾离子再分布、排出减少和摄入增加三种机制，因此，急性 肾损伤、慢性肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症[4]。肾功能不全合并高钾血症患者，通过排尿进行排钾并不可行，因此可利用钾结合药物，通过结合肠道内钾，促进其肠道排泄从而降低血钾水平。这类药物包括阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钠，聚苯乙烯磺酸钙)及新型钾结合药物(环硅酸锆钠)[5-6]。紧急血液透析是针对于肾功能不全高钾患者进行降钾治疗最有效的治疗，特别是已有透析血管通路患者。血液净化治疗初期建议使用无钾置换液，治疗剂量>35ml/(kg·h)，在治疗过程中，注重血管通路的保护，同时严密监测治疗过程中心电图的变化及血钾变化，积极预防细胞内的钾离子向血液中转移，导致血钾再度升高[4,7-8]。

8. 综上所述，针对维持性血液透析合并高钾血症的患者，当发生心率失常甚至心脏骤停时，准确的救治方法、高效的团队合作、有序的抢救过程是决定临床救治效果的重要环节，有效保证救治措施的实施。在保护血管通路的前提下，抢救过程中可尽早开放透析血管通路作紧急静脉通道，及时启动透析治疗。而在日常工作中，应加强对患者生命体征及临床症状的观察，一旦明确高钾血症，积极应用多种方法降低血钾，加强患者健康教育，防范于未然。

9. 参考文献

[1]梅长林,陈晓农,郝传明,等.慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2020版)[J].中华医学杂志, 2020, 100(44):5.

[2]李倩.“一护一患”护理模式在高钾血症致严重心律失常患者行急诊血液透析中的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志,2021,9(29):100-103.

[3]刘丽丽.探讨高钾血症的心电图临床诊断表现及临床应用价值[J].当代医学,2020,26(11):140-141.

[4]中华医学会肾脏病学分会专家组 . 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J]. 中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.

[5]张慧杰,陈晓旭,王芳宇等.钾离子结合药物研究进展[J].中国药学杂志,2023,58(08):658-667.

[6]陈丽,常文秀.环硅酸锆钠散治疗慢性肾脏病高钾血症的临床研究[J].现代诊断与治疗,2023,34(05):700-703.

[7]孙向华,姚春霞,周令霞.高钾血症致窦室传导的心电图及临床特征分析[J].贵州医药,2022,46(10):1641-1642.[1]高玉梅,吴桃峰,林丽华等.风险评估工具在血液透析患者高钾血症分级管理中的应用[J].中国血液净化,2022,21(09):692-696.

[8]左玉梅,冯健,刘娟等.血液透析救治重症高血钾1例体会[J].西南国防医药,2019,29(03):410.