一例急性冠脉综合征患者介入术后并发造影剂脑病的原因分析与护理

【摘要】 目的总结一例急性冠脉综合征患者介入术后并发造影剂脑病的护理经验。方法回顾一例急性冠脉综合征患者介入术后并发造影剂脑病的临床资料，分析发病原因，总结护理要点。在介入术后，患者出现一系列神经系统症状，护理人员及时发现并协助医生快速诊断，在协助诊断的同时给予患者急救措施、安全管理，并且严密观察病情变化，给予皮肤护理、心理支持、用药观察，避免了其他并发症的发生。在患者出院后继续给予延续护理，促进患者进一步康复。结果经过积极有效的护理后，患者康复出院，并且未留后遗症。结论造影剂脑病早发现、早诊断、早治疗是预后的关键，警惕高危因素，防大于治。心血管护士在临床工作中应具备良好的床边综合能力来处理一些突发事件，来保证患者安全。还要发挥个人的主观能动性，用评判性思维和循证依据协助诊断病情，充分体现护理人员自身职业价值。                                                      

【关键词】 心血管造影；造影剂脑病； 个案护理

冠脉介入治疗术后并发造影剂脑病的患者（CIE）较为少见，是血管应用造影剂后出现了一系列以神经系统功能紊乱为主要特点的并发症。目前CIE发病率为0.3~1%，应用高渗性造影剂CIE的发病率达4%[1]，相较于其他介入术后并发症，该病发病隐匿、临床表现较为多样，鉴别诊断广泛，不易诊治。如果能够早期识别、积极治疗预防，一般预后良好，亦有部分患者预后不良。本院在2020年12月收治了一名2型糖尿病并发急性冠脉综合征的患者在PCI术后出现了造影剂脑病的情况，经过早期诊断、积极治疗护理后，康复出院。现将成功救治护理的经验报告如下：

病例资料

患者，女，69岁，因“发现血糖升高17年，视物模糊5个月”于8月31日收入内分泌科。患者住院期间自诉胸闷、憋气，活动后加重，心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变（与2020-9-1比较V4-V6较前抬高0.1mv，T：V4-V6倒置程度变浅）；为求进一步治疗于9月11号转入我科，转入后诊断为：①冠心病 急性冠脉综合征②2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变③脑动脉硬化并狭窄④高甘油三酯症。实验室检查：血糖21.85mmol/l，总胆固醇3.71mmol/l，甘油三脂2.90mmol/l，眼科查视力：视力OD 0.25.OS 0.3，双眼结膜明显充血，眼底：左眼黄斑区暗红色小片状出血。转入后给予双联抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、降糖、扩冠改善循环等药物治疗。

于9月17号20:00完善术前检查后行CAG检查：LM无明显狭窄，血流TIMI3级，LAD中段70~80%狭窄，远段20~30狭窄，可见斑块形成，可见侧支循环至右冠状动脉，血流TIMI3级，LCX中段50~60%狭窄，血流TIMI3级，右冠自开口闭塞病变，血流TIMI0级，冠脉分布呈左优势型。患者血管病变较为严重，建议外科手术治疗，患者家属拒绝，征得家属同意后准备行冠状动脉支架植入术，术中发现血管钙化较严重，球囊、导丝通过困难，患者出现恶心、呕吐情况，血压降至70/40mmhg,予以多巴胺200mg入液泵入，5分钟后血压升至115/69mmhg，患者症状缓解，于右冠状动脉植入支架两枚。术后拔出鞘管，压迫止血，加压包扎，于晚上23：55安全返回病房。术后4h患者出现视物不清，自诉有水波纹出现，后症状逐渐加重，术后4.5h病情较前进展，出现认知障碍、胡言乱语、躁动、牙关紧闭，谵妄评估量表CAM阳性[2]，自行拔出了静脉留置针输液管路及挠动脉加压绷带。术后8h患者躁动再次发作，力气较大，难以控制，误踢医护人员，大小便失禁。

诊断对策分析

患者凌晨4点出现视物不清、意识障碍、躁动谵妄的病情变化，考虑患者术中使用大量抗凝药物不排除急性脑血管事件的发生。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动灵活，四肢肌张力正常，四肢均可活动。建议医生请神经内科会诊，完善颅脑CT检查：左基底节既往梗塞灶，其他未见明显异常。考虑患者躁动，遵医嘱给予氟哌啶醇2.5mg肌肉注射控制患者精神症状。查阅医嘱发现术中造影剂用量约480ml,手术用时约3小时55分钟，术中并发了低血压症状，考虑该疾病是否与造影剂相关。为明确诊断查阅造影剂相关文献有蔡文婷等[3]报道1例脑梗死患者做脑血管造影的过程中以及术后均出现精神症状等情况，多学科会诊后诊断为造影剂脑病。另有谢彩云等[4]报道一例冠状动脉介入术中应用碘克沙醇70ml后1h出现幻觉、烦躁等认知障碍，诊断为造影剂脑病，给予水化后，10h以后恢复正常。通过以上报道，结合本患者症状考虑患者发生了造影剂脑病。告知医生自己判断，予以患者甘露醇脱水及呋塞米利尿治疗，给予GNS补液水化治疗，3小时后排出尿量约1000ml。术后24h患者精神症状逐渐消失，神志、意识恢复正常，询问患者，患者对答流利，对之前发生情况出现逆行性遗忘。

护理

1急救护理

患者急性期发作时，医护人员应保持冷静，可寻求家属帮助，在保证患者安全的情况下协助患者取侧卧位，防止呕吐窒息等情况发生。给予心电血压血氧监护，监测患者生命体征的变化。可给予氧气吸入3升/分，开放静脉通路，遵医嘱给予镇静、利尿、扩容等药物对症处理。患者挠动脉加压绷带自行摘除，立即给予伤口上1cm处加压止血，呼叫医生，协助医生重新为患者进行敷料加压包扎，严防大出血等严重情况的发生。

2安全管理

将患者置于安静、舒适的环境中，减少探视、嘈杂等不必要的刺激，与家属做好沟通，24h专人陪护。将监护仪导联线妥善安置，防止患者缠绕窒息。给予患者保护性约束[5]，约束带的位置应使患者不能触及静脉通路及伤口敷料，松紧度以容入一指为宜。每2小时解除约束带2~5分钟，评估末梢循环、肢体活动度情况，躁动急性期应15~30分钟观察一次。床头备好压舌板、开口器，防止患者发生舌咬伤。移开多余的床旁桌椅，保持抢救通道通畅，远离热水瓶、拉好床档、固定好床单位，严防烫伤、跌倒、坠床等意外事件的发生。

3用药护理

合理使用药物，严密观察药物不良反应。应用替罗非班抗凝药物时，注意观察口腔、鼻腔粘膜、大小便有无出血情况；应用氟哌啶醇等镇静药物时注意观察患者瞳孔、神志、呼吸等有无变化；应用呋塞米利尿剂注意观察患者尿量情况、有无电解质紊乱；应用甘露醇脱水剂时注意静脉炎的发生，可在留置针穿刺处上方不超过3cm处依着血管方向外敷水胶体敷料来预防[6]。

4病情观察

严密观察患者伤口、神志意识有无改变，监测患者心率、心律的变化，监测心电图，严防支架内血栓、心包填塞等严重术后并发症的发生。做好床头交接班，做好陪护人员的宣教，发现异常及时通知医生。

5皮肤管理

患者出现大小便失禁，利尿扩容加速排泄的治疗措施会致尿量增多，Braden皮肤压疮风险评估更改为高风险。注意皮肤护理，每1~2小时变换体位，严防压疮的发生。这类非长期卧床患者不推荐留置导尿管来处理尿失禁的问题[7]，原因是患者躁动发作易造成非计划性拔管风险，容易影响膀胱收缩功能及泌尿系感染等不良情况。可予以患者佩戴成人纸尿裤，注意勤更换，更换时清洗会阴部、臀部皮肤，清洗后可以外涂氧化锌软膏[8]，防止失禁性皮炎的发生。

6心理支持

患者起病突然，并伴有认知障碍等情况的发生，医护人员要及时陪在患者身边，温言细语安慰患者，给予患者安全感。患者家属对病情不了解难免会情绪紧张、焦虑。对待患者家属态度要和蔼、耐心，向患者家属解释发病原因，及时将患者的病情进展及治疗情况告知家属。建议家属不随意更换熟悉的陪护，研究表明亲属陪护有降低患者精神障碍的作用[9]，家属多与患者进行语言沟通、精神支持安慰，更利于患者疾病的恢复。

7 康复护理

住院期间做好患者的心脏早期康复指导，出院后制定随访计划，分别在患者出院后1周、3周、6周进行电话随访。在饮食、血糖血脂控制、服药依从性、休息与活动等方面对患者进行指导。定期微信推送一些糖尿病饮食食谱、心绞痛自救方法等疾病相关的知识点给患者，增强患者自我管理的能力。

讨论

造影剂又称碘对比剂，里面含有碘离子，注射后可以使血管在X光线下显影，是经皮冠状动脉介入治疗必用的诊断性用药。造影剂经历了从离子型到非离子型，渗透压从高渗到低渗又到等渗的发展历程。离子型高渗造影剂（泛影葡胺）由于不良反应较多，现在已经很少使用；低渗型造影剂（碘普罗胺）相较于离子型高渗造影剂渗透压降低了，但仍为血浆渗透压的2倍。本病例用药碘克沙醇是一种非离子型、等渗二聚体造影剂，其渗透压与血浆渗透压相等，细胞毒性低，对肾功能及肾血管收缩影响较小，鉴于其安全系数高，临床上反而容易忽视其并发症。碘克沙醇常见的并发症有恶心呕吐、荨麻疹、造影剂肾病等[10]，造影剂脑病比较罕见，虽然罕见却是非常重要的并发症，临床表现从轻微的头疼症状到严重的脑病、癫痫、皮质盲和神经功能障碍均可发生，一旦发生，易漏诊，应加强重视。

提示：冠状动脉介入术前要对患者进行充分风险因素评估，从年龄、身体耐受性、血容量多少、肾功能、血糖控制情况等全面评估患者；对于一些CTO病变（慢性弥漫性血管闭塞＞3个月）的患者要着重关注术中有无并发症发生、造影剂的用量、手术时长对患者耐受性的影响。对于以上高危患者我们可以考虑在术前6~12小时至术后24h内予以水化治疗[13] ，加强造影剂的快速排泄，防止造影剂脑病的发生。经研究表明使用前将造影剂加热至37℃，温度升高可降低造影剂的粘度，这样不仅便于注射还可以提高患者的耐受性。由于该病可在术后1小时乃至数小时均可发生，延长术后严密观察病情的时间是有必要的，观察血压、心律、神志、视力、瞳孔的变化以及术后尿量的情况，发现异常及时配合医生进行处理。一旦发生造影剂脑病，早期诊断非常重要，也是此病预后的关键。可选择颅脑CT、MRI检查，排除其他脑血管疾病。给与患者脱水、利尿、扩容、促排泄等治疗，加速造影剂的代谢，减少造影剂对患者神经系统的损害。护理措施主要以急救处理、安全管理方面为重点，防止患者发生一些严重的不良事件。

参考文献

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[3]蔡文婷.1例碘克沙醇诱发造影剂脑病的护理[J].全科护理,2017,15(24):3064-3066.

[4]谢彩云,刘芳,王瑞芸,谢金平.1例冠状动脉介入治疗并发造影剂脑病病人的护理[J].护理研究,2014,28(23):2941-2942.

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