经皮穴位电刺激调控甲状腺癌患者术后疼痛及恶心呕吐的随机对照研究

【摘要】目的：研究经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）对甲状腺癌术中使用神经监测技术（Intraoperative neuro monitoring IONM）患者术后疼痛及恶心呕吐的影响。方法：将年龄18~68岁、ASA I-III级、择期全身麻醉下行开放性甲状腺癌根治术的120例患者随机分为T1组、T2组和C组，每组40例。三组患者均采用全凭静脉麻醉, T2组于麻醉前30min在双侧扶突、内关、神门、合谷四穴位行TEAS 30min，C组和T1组在四穴位贴电极片不予刺激。手术结束后T1组和T2组在四穴位处TEAS 30min，C组刺激方式同术前。观察并记录术后3d评估疼痛（VAS）和恶心呕吐（PONV）发生情况及不良反应。结果：T1组和T2组术后第1d的静息和运动VAS评分较C组明显降低（P<0.05）。T2组术后第2d的运动VAS评分较C组和T1组明显降低（P<0.05）。术后第1d，T1和T2组患者的PONV发生率及评分较C组显著降低（P<0.05）。T1组和T2组头晕发生率较C组明显降低（P<0.05），而三组患者心动过速、心动过缓、高血压、低血压及低氧血症等不良反应发生率无显著差异（P>0.05）。结论：术前和复苏期TEAS可减轻甲状腺癌术中神经监测患者的术后疼痛及恶心呕吐程度，有利于术后康复。

关键词：经皮穴位电刺激；甲状腺癌术中使用神经监测患者；术后疼痛及恶心呕吐；全身麻醉

甲状腺癌术中使用IONM技术可以最大程度上保护患者的喉返神经，但研究发现[1]，使用喉返神经监测导管（Never Integrity Monitor NIM）的患者在麻醉诱导需使用较小剂量的肌松剂及在应用IONM过程中间歇性刺激患者声带的原因，可致使咽喉部的损伤增加；另外，甲状腺手术使用的头后仰颈过伸体位引起的脑血流回流障碍，阿片类药物及吸入麻醉药的使用等原因，使患者术后疼痛及术后恶心呕吐（Post Operrative Nausea and Vomiting PONV）程度增加。传统全麻下的甲状腺手术PONV的总发病率为22%-52%，当未给予预防性止吐药时，甲状腺术后PONV的发病率增加到60%-84%[2]，而术中使用IONM的甲状腺手术为了避免术中体动，势必会增加镇静药物和阿片类药物用量，而甲状腺手术时间较短，阿片类药物在体内积蓄也会增加术后恶心、呕吐发生几率。

近几年，中国甲状腺疾病发病率、手术量逐年上升，有效的术后管理越来越受到重视，西医治疗存在明显的局限性和不良反应，包括药物依赖性、胃肠功能障碍、认知功能障碍、患者对镇痛药的满意度低[2等，因此，研究非药物治疗方法来提高甲状腺手术患者的术后恢复质量，将成为一种必然趋势。经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）[3]一种通过在特定穴位施加微弱电流来调节机体的生理功能从而改善疼痛、恶心呕吐、免疫功能及应激反应等作用的非药物治疗方式，研究TEAS对使用IONM的甲状腺癌根治术患者术后疼痛及PONV等早期并发症方面的影响少见报道。本研究拟探讨TEAS对使用IONM的甲状腺癌根治术患者术后疼痛及PONV的作用，为临床工作提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机、双盲、对照试验。纳入120例于2023年6月至2023年12月选择在桂林医学院第二附属医院行术中使用IONM的择期甲状腺癌根治术患者为研究对象。该试验通过医院伦理委员会批准（NO.YJS-2023008），所有患者均已签署知情同意书。纳入标准：ASA分级I-III级；年龄18~68岁；计划术中使用IONM的开放性甲状腺癌根治术患者；BMI为18~30 Kg/m²；排除标准：严重神经或精神疾病史，交流困难者；严重的心、肺疾病和凝血功能异常者；潜在的困难气道；慢性疼痛史或经常使用止痛药者。采用简单随机数字表法，随机将患者分为三组，分别为：对照组C组（仅贴电极片，不给刺激）、麻醉复苏期TEAS组为T1组和麻醉前、麻醉复苏期TEAS组为T2组。

1.2 麻醉方法

麻醉前：所有患者均禁饮禁食8h，建立静脉通道，取仰卧位，接心电监护仪监测生命体征后，选取双侧扶突穴、合谷穴、内关穴、神门穴处，用消毒液消毒后，将TEAS电极片贴于以上设定的位置，后连接Apollo-9000A华佗牌穴位神经刺激仪（苏州医疗用品厂有限生产），T2组患者的刺激参数设置为2/100 HZ疏密波，刺激强度以刺激患者时出现得气感为准，约12~15 mA，刺激时间为30 min。C组和T1组患者不给刺激，观察30min。

麻醉诱导及维持：三组患者均依次静注咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.04mg/kg。加压给氧5min后，在可视喉镜定位下插入NIM导管，行机控呼吸，呼吸频率为10-15次/min，潮气量为6-8ml/kg，维持呼气末二氧化碳在 35~45mmHg。并用IONM专用信号质量检查系统确认NIM气管导管的位置，气囊注入2ml空气。术中维持：术中静脉泵注丙泊酚4-12mg/kg/h、瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/h，使BIS维持在40~60，生命体征控制在正常范围。手术开始半小时静注托烷司琼5mg用于预防PONV，手术结束时停用丙泊酚及瑞芬太尼，并给予10μg舒芬太尼用于术后镇痛。术毕带NIM气管导管转PACU继续监护及呼吸支持治疗，T1组、T2组患者按照选定的四个穴位行TEAS 30 min，C组患者在四个穴位贴电极片30min不给刺激。

术后转归：患者清醒达到拔管条件后拔出气管导管，在PACU期间由PACU医生根据患者疼痛情况及术后恶心呕吐情况给予止痛药和止吐药，观察30min后符合出室要求后转运送病房。

1.3 监测指标

（1）记录性别、年龄、身高、体重、BMI、Apfel评分及ASA分级等一般数据。

（2）分别在术前1d、术后第1、2、3d、采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评价三组患者的静息VAS评分和运动VAS评分。疼痛VAS评分：使用一条约10厘米长的标尺，一面有10个刻度，0分表示无痛；1~3分为轻度疼痛，可忍受，对睡眠影响少；4~6分为中度疼痛，影响睡眠，需给予镇痛药物；7~10分为重度疼痛，严重影响睡眠，需给予镇痛药物。

（3）记录三组患者在术前1d、术后第1、2、3d的PONV的发生次数及严重程度（采用PONV视觉模拟评分VAS评估PONV的严重程度，0分，无恶心呕吐；1~4分，轻度恶心呕吐；5~6分，中度恶心呕吐；7~l0分，重度恶心呕吐）。

（4）记录三组患者术后72小时头晕、低氧血症及心血管不良反应等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料使用Shapiro-Wilk法进行正态分布检验，Levene法检验方差齐性。正态数据以均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。偏态数据以中位数（四分位数间距）[M (IQR)]表示，组间比较采用 Kruskai-Walis 检验。计数资料以例（百分比）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1三组患者基本资料的比较

试验过程中C组、T2组各失访一例患者，最终C组、TEAS1组和TEAS2组分别有39、40、39例患者纳入统计分析。三组患者性别、年龄、身高、体重、BMI、Apfel评分、ASA分级比较，无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者基本资料的比较

Table1. Comparison of basic data in three groups of patients

2.2. 三组患者术后疼痛情况的比较

2.2.1三组患者术后静息VAS评分的比较

三组在术前1d的静息VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在术后第1d，T1组、T2组的术后静息VAS评分较C组显著降低（P<0.05），而T2组与T1组比较，无统计学意义（P>0.05）。三组在术后第2d、3d的静息VAS评分比较，无统计学意义（P>0.05）。与术前1d比较，三组患者术后第1d、2d、3d的静息VAS评分明显升高（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者术后静息VAS评分的比较[分,M(IOR)]

Table 2 Comparison of postoperative resting VAS scores in three groups of patients [score，Median (IQR)]

注：与 C组比较，aP <0.05；与术前1d比较，cP <0.05。

2.2.2 三组患者术后运动VAS评分的比较

三组患者在术前1d的运动VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在术后第1d，T1组、T2组的运动VAS评分较C组明显降低（P<0.05），而T1组与T2组比较，无统计学意义（P>0.05）。在术后第2d，T2组的运动VAS评分明显低于C组和T1组（P<0.05），而T1组与C组比较，无统计学意义（P>0.05）。三组在术后第3d的运动VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与术前1d比较，三组患者术后第1d、2d、3d运动VAS评分显著升高（P>0.05）。见表3。

表3.三组患者术后运动VAS评分的比较[分,M(IOR)]

Table 3 The VAS scores of movement in the three groups were compared after operation [score，Median (IQR)]

注：与 C组比较，aP<0.05；与T1组比，bP<0.05；与术前1d比较，cP<0.05。

2.3 三组患者术后恶心呕吐的比较

在术后第1d，T1组与T2组患者的PONV发生率及评分较C组显著降低（P<0.05），而在术后第2d、第3d无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 三组患者术后恶心呕吐发生情况的比较

Table 4 Comparison of the occurrence of PONV in three groups of patients

注：与C组比较：ap<0.05。

2.4 三组患者术后不良反应的比较

在术后72h，C组头晕发生率较T1组和T2组明显增高（P<0.05），而T1组和T2组的头晕发生率比较，无统计学意义（P>0.05）；三组患者心动过缓、心动过速、低血压、高血压及低氧血症发生率比较，无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 三组患者术后不良反应的比较[例(%)]

Table 5. Comparison of postoperative adverse reactions in three groups of patients [n(%)]

注：与C组比较，aP<0.05。

3 讨论

甲状腺手术神经监测（IONM）技术可以帮助医生准确定位，减少术中神经损伤的风险，从而提高手术成功率和改善患者术后生活质量。然而使用IONM技术的特殊性增加了患者术后疼痛、PONV等不良反应，对术后康复产生不利，当代医学趋向于快速康复和人性化医疗的发展方向，如何能更好的减轻此类患者的术后并发症呢？这给当今麻醉医生带来了新的挑战。

TEAS[4]为一种以针刺为基础、结合现代生物医学技术和传统中医穴位学的非药物治疗方式，因其以特定的频率和波型刺激所选择穴位，使机体释放某些物质，取得与针灸一样改善患者术后疼痛、PONV等的效果，此外，TEAS还具有无创，价格低廉、操作简单，患者易接受等优点，深受麻醉医生关注。遵循中医理论：“气至病所”及“经脉所过，主治所及”，选取比较适合甲状腺手术的穴位扶突、内关、合谷、神门穴，采用[4]TEAS刺激、高频电刺激两种电刺激交替的疏密波，持续时间30-40分钟强度可使大脑和脊髓释放脑钠肽、内啡肽、强啡肽三种肽类物质起到协同镇痛作用。

术后疼痛是所有类型手术患者最常见的主诉，甲状腺切除术后的疼痛从轻度到重度不等，若疼痛得不到及时治疗，约10%的患者可能会发展为慢性疼痛。术后镇痛是加速术后恢复（ERAS）的核心组成部分之一。其原则包括充分镇痛和尽量减少阿片类药物的使用,但目前，药物治疗中阿片类药物仍占主要地位。而阿片类药物治疗剂量[5]跟副作用程剂量-反应关系，大剂量的使用阿片类药物易造成术后恶心呕吐、呼吸抑制等。另外，非甾体抗炎药的严重副作用，包括上消化道出血和心血管疾病。局麻药应用广泛，但可导致中枢和呼吸循环的抑制，甚至导致患者死亡。因此，非药物治疗术后疼痛有巨大的发展优势。

现代医学的TEAS[6]镇痛机制主要是基于门控理论和内源性阿片肽释放理论，一是神经源性镇痛效应，脊髓背角是疼痛信号的传入通路，该部位的神经元兴奋性增高，可产生较强的镇痛效应；而且电刺激可抑制内源性阿片肽和去甲肾上腺素等神经递质的释放，减轻了中枢神经系统对疼痛信号的放大作用。二是外周组织镇痛效应，TEAS还可使血管扩张、血液循环减速、血流动力学改变、炎性反应减轻。大量研究者做了相关实验，Szmit[7]等人证实了：术后使用TEAS治疗使术后镇痛需求降低了两倍，当TEAS作为辅助手段时，显著降低患者的疼痛程度。Wang[8]等人通过经皮穴位电刺激治疗术后疼痛的疗效和安全性得出：TEAS能降低术后疼痛、头晕、恶心、呕吐等并发症，并较少术后使用抢救性镇痛药的次数。本次研究也发现TEAS能明显降低术后第1、2d的静息、运动VAS评分，但在术后第2d，术前联合复苏期TEAS组的运动VAS评分又明显高于复苏期TEAS组，说明增加刺激频率可能延长作用时间。

PONV是术后令人痛苦的并发症之一，有些患者对PONV的恐惧甚至超过了术后疼痛，尽管，大量新型药物用于临床术后止吐，但POVN的发生率仍有20-30%，高风险患者可达70-80%。Huang[9]等人发现TEAS治疗显著降低了肺叶切除术后48小时PONV的发生率。Yu[10]等人证实TEAS可减少妇科腹腔镜手术术后恶心、呕吐和止吐药的需求。

本研究结果显示：在术后第1d T1组和T2组患者PONV发生率及严重程度显著降低。但术后第2、3d的PONV评分和发生率已明显降低且无统计学意义。可能原因：1、本实验只在术前、麻醉复苏期给予了TEAS，效果无法持续到术后第2、3d,这也是本研究的局限性之一；2、术后第2、3d PONV评分及发生率下降明显，可能是引起恶心呕吐的因素已逐渐改善；3、本研究样本量不多，也是发生率阳性病例偏少的原因。

总之，TEAS可降低术中使用IONM的甲状腺癌手术患者PONV的发生率及严重程度、减轻术后疼痛及降低术后不良反应的发生率，促进术后恢复。

参考文献：

[1] Chen H, Lu Z. Effects of intraoperative neuromonitoring (IONM) technology on early recovery quality in patients after thyroid surgery: A randomized controlled trial[J]. Plos one, 2023, 18(9): e0292036.

[2] Lu T, Li R, Sun J, et al. Evaluation of penehyclidine for prevention of post operative nausea and vomitting in patients undergoing total thyroidectomy under total intravenous anaesthesia with propofol-remifentanil[J].BMC anesthesiology, 2022, 22(1): 1-7.

[3] 江群，莫云长，金丹等.讨加速康复外科理念下穴位刺激对甲状腺癌根治术患者术后恢复质量的影响[J].中国针灸，2019,12(39):1289-1293.

[4] 中国中西医结合学会麻醉专业委员会,甘肃省中西医结合学会麻醉专业委员会.穴位刺激辅助治疗术后疼痛临床实践指南(2021)[J].中华麻醉学杂志,2021,41(10):1159-1165.

[5] Hemmings H C,Jr.,Lambert D G. The good,the bad,and the ugly:the many faces of opioids [J]. British journal of anaesthesia,2019,122(6):705-7.

[6]中华医学会麻醉穴分会“穴位刺激围术期应用专家共识”工作小组.穴位刺激围术期应用专家共识[J].中华麻醉学杂志,2017,37(10)：1153-1157,1158.

[7] Szmit M,Agrawal S,Goździk W,et al.Transcutaneous electrical acupoint stimulation reduces postoperative analgesic requirement in patients undergoing inguinal hernia repair:A randomized,placebo-controlled study[J].Journal of clinical medicine,2021,10(1):146.

[8] Wang B, Peng G, Chen L, et al. Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on remifentanil dosage during craniotomy aneurysm clipping: a prospective, randomized controlled study[J].BMC Complementary Medicine and Therapies, 2023, 23(1): 453.

[9] Wang D, Shi H, Yang Z, et al. Efficacy and safety of transcutaneous electrical acupoint stimulation for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pain Research and Management, 2022, 2022.

[10] Yu X, Zhang F, Chen B. The effect of TEAS on the quality of early recovery in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled trial [J].Trials,2020,21(1):43.

作者简介：陆敏（1982-06），汉族，女，广西全州，研究生，副主任医师，研究方向：术后恢复。