妊娠合并围产期心肌病1例临床治疗及预后分析

【摘要】目的：探讨妊娠合并围产期心肌病1例临床治疗及预后。方法：对我院收治的1例34岁妊娠合并围产期心肌病患者的临床资料进行分析。患者因产检发现左心室射血分数降低入院，合并甲状腺功能减退症、妊娠期糖尿病等基础疾病，通过产前心功能改善、适时剖宫产终止妊娠及产后综合治疗，观察其心功能变化及母婴结局。结果：患者经产前利尿、抗凝、促胎肺成熟等治疗后，于孕37+1周行剖宫产术，母婴平安。产后予强心、利尿、抗凝及营养心肌治疗，术后复查左室射血分数（LVEF）提升；术后42天随访LVEF维持效果理想，日常活动不受限，转心内科进一步治疗。结论：妊娠合并围产期心肌病早期诊断困难，需重视孕期心功能监测；产前优化心功能、适时剖宫产终止妊娠及产后规范抗凝、营养心肌治疗可改善预后，长期随访及避孕指导对预防复发至关重要。

【关键词】围产期心肌病；妊娠；心力衰竭；剖宫产；临床治疗

围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy）是一类发生于妊娠晚期至产后6个月内的特发性扩张性心肌病，多见于无心血管疾病史的孕妇，主要表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭，确切病因尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫紊乱、内分泌变化等多种因素相关[1]。该病临床表现多样，严重者可因心力衰竭、栓塞或心律失常死亡，且再次妊娠复发风险较高。

一、病例资料

患者，女性，34岁，因“宫内孕36+5周第二胎，产检发现左心室射血分数减少4小时”入院。患者既往2021年因试产失败行子宫下段剖宫产术，本次妊娠早期（孕2月）产检发现TSH 6.06 uIU/ml，诊断为甲状腺功能减退症（具体治疗不详）；孕30周血糖检测示5.1mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予饮食控制及运动干预后，血糖维持在5.1-5.8mmol/L。孕晚期1月前曾出现夜间气短，持续约10秒，坐位可缓解，共发作2次，未予特殊处理。  

体格检查：T 36.6℃，P 87次/分，BP 112/70mmHg，心肺未见异常，腹部膨隆，宫高32cm，腹围104cm，胎位LOA，胎心140次/分，双下肢浮肿（+）。妇科检查示宫颈质软，宫口未开，先露头S-3，胎膜未破。

辅助检查：B超提示胎儿BPD 89mm，FL 69mm，胎盘位于后壁，S/D 2.54，脐带绕颈1周。心脏彩超示左心室舒张末内径65mm，收缩末56mm，左室射血分数（LVEF）30%，提示左室增大、左室收缩功能减低，二尖瓣及三尖瓣反流。

入院诊断：1.  宫内孕36+5周第二胎LOA无产兆2. 瘢痕子宫3.妊娠期糖尿病4.妊娠合并甲状腺功能减退症5.脐带绕颈6.围产期心肌病

出院诊断：1.围产期心肌病2.瘢痕子宫3.妊娠期糖尿病4.妊娠合并甲状腺功能减退症5.脐带绕颈6.宫内孕37+1周第一胎LOA已晚7.足月新生儿-男

二、临床特点与诊断

本例患者早期仅表现为夜间短暂气短，无典型心力衰竭症状，因产检心脏彩超发现LVEF降低而确诊，符合部分患者“无症状性心功能不全”的特点。临床诊断主要依据：①妊娠晚期至产后6个月内发病；②无心血管疾病史；③心脏彩超示心腔扩大、LVEF降低（＜45%）；④排除其他器质性心脏病。本例患者左室扩大（舒张末内径65mm）、LVEF 30%，符合围产期心肌病的超声诊断标准。

三、治疗策略

产前管理：以改善心功能、延长孕周、保障胎儿成熟为目标。予利尿减轻容量负荷，抗凝预防血栓栓塞，同时促胎肺成熟为提前终止妊娠做准备。密切监测心功能及胎儿情况，适时终止妊娠[2]。

分娩时机与方式：对于心功能不全患者，妊娠34周后若胎儿成熟应及时终止妊娠。本例患者孕37+1周、LVEF 30%，选择剖宫产终止妊娠，可避免产程中子宫收缩导致的血流动力学剧烈波动，降低心力衰竭风险。

产后治疗：核心为改善心肌收缩功能、预防并发症。本例采用“利尿+抗凝+营养心肌”方案，术后LVEF从30%升至42%，提示早期干预可有效改善心功能。需注意产后继续抗凝治疗至少6周，预防静脉血栓及肺栓塞。

预后与随访：围产期心肌病患者预后个体差异较大，1/3-1/2患者可完全康复[3]。

四、治疗经过及结果

产前治疗：入院后完善相关检查，给予呋塞米利尿减轻心脏负荷，低分子肝素抗凝预防栓塞，地塞米松促胎肺成熟，辅酶Q10营养心肌，氯化钾纠正电解质紊乱。密切监测胎心及心功能变化，评估胎儿成熟度及孕妇心功能状态。

分娩方式：鉴于患者孕37+1周、心功能不全（LVEF 30%）及瘢痕子宫病史，为避免产程中心脏负荷加重，于入院后2天行硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术，助娩一男婴，Apgar评分1分钟10分，术中行双侧子宫动脉结扎术预防产后出血，总出血量300ml。

产后治疗：术后转入ICU予强心、利尿、预防感染、抗凝治疗2天，病情平稳后转回产科，继续予利尿（呋塞米）、抗凝（低分子肝素）、营养心肌（辅酶Q10）及伤口理疗等治疗。术后复查心脏彩超示LVEF 42%，较术前明显改善。

出院及随访：术后9天患者无明显不适，予出院。出院诊断：围产期心肌病、瘢痕子宫、妊娠期糖尿病等。术后42天复查，患者日常活动不受限，心脏彩超示LVEF维持42%，转心内科进一步规范治疗。

五、讨论

围产期心肌病的病因尚未完全明确，本例患者合并甲状腺功能减退症、妊娠期糖尿病，可能通过以下机制参与发病：甲状腺功能减退可导致心肌代谢异常、心肌收缩力减弱；妊娠期糖尿病可能引起微血管病变，影响心肌血供。此外，患者为二胎妊娠、既往有剖宫产史，妊娠晚期血容量增加、心脏负荷加重，可能成为疾病诱因[4]。

本例患者早期仅表现为夜间短暂气短，无典型心力衰竭症状，因产检心脏彩超发现LVEF降低而确诊，符合部分患者“无症状性心功能不全”的特点。临床诊断主要依据：①妊娠晚期至产后6个月内发病；②无心血管疾病史；③心脏彩超示心腔扩大、LVEF降低（＜45%）；④排除其他器质性心脏病。本例患者左室扩大（舒张末内径65mm）、LVEF 30%，符合围产期心肌病的超声诊断标准。早期诊断对于改善围产期心肌病患者的预后至关重要。然而，由于该病的临床表现缺乏特异性，与正常妊娠晚期的生理变化相似，如呼吸困难、水肿等，容易被误诊或漏诊。此外，部分患者对自身症状不够重视，未能及时就医，也延误了诊断和治疗时机。因此，对于孕晚期及产后出现心力衰竭症状的患者，应高度警惕围产期心肌病的可能，及时进行心脏超声等检查，以明确诊断[5]。

治疗策略优化：① 药物治疗：抗心衰药物是治疗围产期心肌病的关键。在孕期，由于药物对胎儿的安全性问题，治疗存在一定局限性。如ACEI类药物虽能有效改善心肌重构，但可导致胎儿畸形、肾功能损害等，故孕期禁用，产后可根据情况使用[6]。β受体阻滞剂在孕期可谨慎使用，但需密切监测胎儿心率和生长发育情况。利尿剂可减轻心脏负荷，但要注意避免电解质紊乱。抗凝治疗对于预防血栓栓塞至关重要，低分子肝素在孕期和产后均可使用。② 终止妊娠时机与方式：对于围产期心肌病患者，终止妊娠的时机和方式需要综合考虑母体心功能、胎儿成熟度等因素。一般来说，心功能Ⅰ - Ⅱ级、胎儿情况良好者，可在严密监测下继续妊娠至足月；心功能Ⅲ - Ⅳ级者，应尽早终止妊娠[7]。分娩方式多选择剖宫产，以缩短产程，减少心脏负担，但剖宫产手术风险相对较高，需做好充分的术前准备和术中监护。③ 产后管理：产后是围产期心肌病患者恢复的关键时期，应继续给予规范的药物治疗和密切的随访观察。鼓励患者适当运动，保持良好的生活习惯，避免情绪激动和过度劳累。同时，指导患者正确进行母乳喂养，根据心功能情况决定是否继续哺乳。对于心功能恢复不佳的患者，可能需要长期药物治疗甚至心脏移植[8]。④ 预后与随访：围产期心肌病患者预后个体差异较大，1/3-1/2患者可完全康复。本例患者术后42天LVEF维持42%，尚未完全恢复，需心内科长期随访，评估心功能恢复情况。由于再次妊娠复发风险高，尤其对于遗留心脏扩大者，应明确告知避孕措施，避免再次妊娠。

综上，妊娠合并围产期心肌病是一种严重威胁母婴健康的疾病，早期诊断、多学科协作治疗及产后综合管理是改善预后的关键。通过对本文病例的分析，我们体会到，在临床工作中，应提高对围产期心肌病的认识，加强孕期产检，对于可疑患者及时进行相关检查，以便早期诊断和治疗。同时，要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，优化治疗策略，密切监测病情变化，做好产后随访，以降低孕产妇和胎儿的死亡率，提高患者的生活质量。

【参考文献】

[1] 何丽丹,吴建波,陈丽红,等. 妊娠合并肥厚型心肌病围产期管理13例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021,37(11):1152-1157.

[2] 张海华,俞梦越. 17例围产期心肌病的临床特点和随访分析[J]. 中国心血管杂志,2021,26(1):27-31.

[3] 邵芳. 妊娠合并心脏病不同心功能状态下的母婴结局[J]. 中国保健营养,2019,29(2):35-36.

[4] 黄滔滔,冯蜀欢,张羽,等. 妊娠合并肥厚型心肌病的围产儿结局和发生围产儿并发症的危险因素分析[J]. 实用妇产科杂志,2024,40(10):841-846.

[5] 马梦怀,吴灵敏. 致心律失常性右心室心肌病患者妊娠的安全性与管理[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(8):954-959.

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[7] 李晶,李晓吉. 围产期心肌病和妊娠高血压疾病患者心率变异性时域指标变化及机制研究[J]. 医学临床研究,2014(6):1135-1137.

[8] 陈惠兰,赖景秀,陈春榕. 对妊娠期高血压心脏病产妇开展心脏康复护理的措施与价值[J]. 心血管病防治知识,2022,12(31):52-54.