rt-PA溶栓时间窗对急性缺血性脑卒中患者预后的影响研究

摘要：目的：分析不同rt-PA静脉溶栓时间窗，急性缺血性脑卒中患者预后会受其影响。方法：选取2022年1月—2025年1月本院收治的80例急性缺血性脑卒中患者，按发病至溶栓起始时间分为早期组（≤3小时，n=40）与延迟组（3~4.5小时，n=40）。两组患者均接受标准rt-PA静脉溶栓治疗，比较两组溶栓后24小时内改良Rankin量表（mRS）评分、神经功能缺损评分（NIHSS）及不良事件发生率。结果： 治疗后第7天，早期组NIHSS评分为（4.1±1.2），低于延迟组的（5.6±1.3）；90天后mRS评分0～2分者早期组为32例（80.0%），延迟组为21例（52.5%）；早期组不良事件发生率为7.5%，低于延迟组的17.5%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，3小时内启动能改善神经功能恢复和预后，不良事件发生率也会下降。把握最佳溶栓时间窗，对提高疗效意义重大。

关键词：rt-PA；时间窗；急性缺血性脑卒中；预后；神经功能评分

近年来急性缺血性脑卒中（AIS）发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的主要疾病，致残率和致死率居高不下，极大影响患者生活质量，组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是当前治疗AIS的主要手段，疗效同溶栓启动时间存在紧密联系[1]。国内外指南通常建议发病4.5小时内使用rt-PA，不过最佳时间窗内启动治疗是否能让预后得到显著改善，仍需要开展进一步研究[2]。明确不同时间窗溶栓治疗对患者神经功能恢复及预后产生的影响，对优化临床决策、提升治疗效果具备重要临床意义[3]。本研究的目的是对比3小时内与3~4.5小时内rt-PA溶栓在AIS患者中的疗效与安全性差异，为个体化治疗策略的制定提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2025年1日期间在我院神经内科收治的80例急性缺血性脑卒中（AIS）患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为早期组和延迟组，每组各40例。两组患者均接受标准剂量的rt-PA静脉溶栓治疗。早期组（溶栓时间≤3小时）中，男性21例，女性19例；年龄范围为48～75岁，平均年龄为（63.2±6.8）岁；病程范围为0.5～3.0小时，平均为（2.1±0.7）小时；基线NIHSS评分范围为6～16分，平均为（11.4±2.5）分。延迟组（溶栓时间为3.1～4.5小时）中，男性22例，女性18例；年龄范围为47～76岁，平均年龄为（62.8±7.1）岁；病程范围为3.2～4.5小时，平均为（3.8±0.6）小时；基线NIHSS评分范围为7～17分，平均为（11.7±2.6）分。两组患者在性别、年龄、病程时间及初始神经功能评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照2018年中国卒中学会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》[4]，结合脑MRI或CT检查证实脑实质内缺血性病灶，同时临床表现符合急性起病、局灶性神经功能缺失等特征。纳入标准：①符合AIS诊断标准；②发病时间在4.5小时内；③年龄45～80岁；④首次发病或既往发病后完全恢复；⑤患者及家属知情同意，签署同意书。排除标准：①出血性脑卒中或脑梗死伴出血转化者；②有明确溶栓禁忌证如消化道出血、严重肝肾功能障碍者；③合并严重心律失常或高血压难以控制者；④既往有癫痫发作或意识障碍者；⑤认知功能严重障碍或不能配合评估者。

1.2 治疗方法

1.2.1 早期组

早期组患者发病后3小时内启动静脉溶栓治疗。患者入院即刻安排头部ct检查，以此排除出血性脑卒中，同步开展常规血液学、凝血功能、电解质及肝肾功能检查，监测生命体征，建立静脉通道，符合静脉溶栓指征者签署知情同意书后，按体质量计算rt-PA剂量，给予0.9 mg/kg，总剂量不超过90 mg。10%剂量需在1分钟内完成静脉推注，其余90%在60分钟内通过泵注方式完成，溶栓期间需密切关注患者神经功能变化与生命体征，每15分钟测量1次血压和心率，持续1小时后改为每30分钟1次，总计持续6小时，治疗期间，抗凝和抗血小板药物在6小时内禁止使用，溶栓24小时后复查头颅CT，确认无出血倾向，可根据情况开始口服阿司匹林100 mg/d，住院期间执行标准卒中管理流程，涵盖吸氧、降压、控制血糖、调脂、神经内科护理等多项措施。

1.2.2 延迟组

延迟组患者发病后3.1～4.5小时内启动静脉溶栓治疗，患者入院流程同早期组，急诊头部ct检查排除出血性卒中，完善常规血液检查，评估凝血功能、电解质水平及肝肾功能，明确无溶栓禁忌后签署知情同意书，溶栓药物用rt-PA，剂量0.9 mg/kg，总剂量控制在90 mg以内，10%剂量静脉推注时间1分钟内，其余90%剂量经输液泵60分钟内缓慢注射完成。溶栓过程中每15分钟监测血压、心率及神经功能状态，共1小时，随后每30分钟1次，连续6小时，记录用药前后NIHSS评分变化，治疗过程中不使用抗凝药及抗血小板药物，溶栓24小时后复查头颅CT，确认无出血后开始口服阿司匹林100 mg/d，住院期间按卒中规范化管理，包括吸氧、降颅压、维持电解质稳定、控制血糖血脂及康复训练等基础支持治疗，护理流程和监测频率与早期组一致。

1.3 观察指标

（1）神经功能缺损评分（NIHSS）：于治疗前及溶栓后第7天由专业神经科医师采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分，评估神经功能缺损程度，分值范围为0～42分，分值越高表示神经功能损害越严重；

（2）改良Rankin量表（mRS）：于治疗后90天评估患者预后功能状态，分值范围为0～6分，分值越低表示功能恢复越好；

（3）不良事件发生率：观察溶栓治疗过程中及治疗后90天内是否发生脑出血、再梗死、过敏反应等并发症并进行记录统计。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能缺损评分（NIHSS）比较

两组患者治疗前NIHSS评分无显著差异（P＞0.05）；治疗第7天后，早期组NIHSS评分显著低于延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1：两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s）

2.2 改良Rankin量表（mRS）评分比较

治疗后第90天随访评估发现，早期组mRS评分低于延迟组，其中评分0~2分者比例高于延迟组，提示两组功能恢复程度不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2：两组患者治疗后90天mRS评分分布 [例（%）]

2.3 不良事件发生率比较

研究期间共记录脑出血、再梗死、过敏反应等不良事件。早期组总不良事件发生率低于延迟组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3：两组患者不良事件发生情况比较 [例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中（AIS）患者疗效与溶栓启动时间关系密切[5]。早期组（≤3小时）神经功能恢复、预后评估及不良事件控制均优于延迟组（3.1～4.5小时），溶栓时效性对神经保护作用影响显著，第7天时早期组NIHSS评分（4.1±1.2）明显低于延迟组（5.6±1.3），早期有效再灌注或减少缺血半暗带不可逆损伤，为神经功能重建提供有利条件，这一结果与国内外多项研究结论相吻合，充分体现“时间即脑”理念在临床实践中的重要价值。

mRS评分上，治疗进行到90天时，早期组中评分处于0～2分区间的患者占比为80%，延迟组该区间患者占比则是52.5%，早期溶栓有助于神经功能改善，对患者长期生活自理能力和社会功能恢复所起作用关键。rt-PA作用机制在于溶解血栓、恢复局部脑组织灌注，早期给予药物可有效降低脑组织坏死的面积，进而减轻卒中带来的后遗症。

此外，不良事件发生率上，早期组明显低于延迟组（7.5% vs. 17.5%）。个别并发症如脑出血等在两组间差异未达统计学意义，总体并发率的差异却显示，延迟启动溶栓或许会增加血脑屏障破坏和出血风险，这或许和溶栓启动时间越晚，脑组织缺血缺氧时间越长，血管内皮损伤越严重有关，使得出血性转化可能性增加。

值得注意的是，延迟组虽在指南推荐溶栓时间窗内，治疗结局仍劣于早期组，实际临床工作中，争取“门-针时间”最短化，提升公众卒中识别意识是重点，未来加强卒中快速识别体系建设，优化院前急救转运流程，提高溶栓时效性[6]。

综上，溶栓时间窗影响AIS患者预后，早期启动rt-PA溶栓，保障安全性同时，显著提升神经功能恢复水平，优化长期生活质量，不同时间窗卒中患者，个体化救治策略需大样本多中心研究深入探讨。

参考文献：

[1]白福平,牟凌,朱俊文. rt-PA溶栓联合机械支架介入取栓对急性缺血性脑卒中患者炎性细胞因子和近期预后的影响[J].保健医学研究与实践,2024,21(S1):127-131.

[2]何肖君,戴雅玲,李钻芳,等. 不同溶栓时间窗rt-PA治疗急性缺血性脑卒中后神经血管功能的变化特征[J].中国老年学杂志,2023,43(06):1436-1441.

[3]郭丽娜,刘延锦,王爱霞,等. 标准化护理协作流程对院内急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓时间延迟的影响[J].广东医学,2018,39(17):2700-2703.

[4]李光硕,赵性泉. 《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读[J].中国卒中杂志,2024,19(08):956-961.

[5]蔡景润. 不同时间窗静脉溶栓干预对急性缺血性脑卒中患者预后的影响[J].临床医学工程,2018,25(05):593-594.

[6]周准.3-4.5h时间窗急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓临床分析[D].福建医科大学,2017.