维持性血液透析患者发生营养不良的相关危险因素分析

摘要：目的 探讨维持性血液透析(MHD)患者发生营养不良的相关危险因素。方法：采取抽样法对2020年9月1日～2022年3月31日就诊的198例维持性血液透析患者进行一般自我效能感量表(GSES)、自我接纳问卷(SAQ)及家庭关怀度指数问卷(PAGAR)调查，并采用Pearson相关性检验分析患者症状管理自我效能与自我接纳、家庭关怀度的相关性。结果：维持性血液透析患者的GSES条目均分(2.91±0.85)分，总分(29.09±3.41)分，SAQ条目均分(2.71±0.74)分，总分(43.51±5.08)分，PAGAR条目均分(1.96±0.41)分，总分(9.83±1.53)分。维持性血液透析患者的自我效能与年龄呈正相关(r=0.471,P=0.017),与受教育程度呈正相关(r=0.396,P=0.017),与家庭月均收入呈正相关(r=0.415,P=0.017),与透析时长呈负相关(r=-0.493,P=0.014),与透析频率呈正相关(r=0.503,P=0.008),与并发症呈正相关(r=0.411,P=0.042),与自我接纳呈正相关(r=0.532,P=0.005),与家庭关怀度呈正相关(r=0.627,P=0.003)。结论 MHD患者营养不良发生率较高，年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分是其独立影响因素，可针对上述危险因素制定措施，使患者营养不良状态得到改善。

关键词：血液透析；营养不良；危险因素

1导言

维持性血液透析是临床治疗肾病的常用手段，通过在体外代谢患者血液中的废物以减缓其对肾功能的损伤，从而有效延长患者的生存时间。但维持性血液透析患者在有效代谢废物的同时常引发贫血、营养不良等并发症，其中以营养不良最为常见。相关研究显示，在维持性血液透析患者的治疗过程中，运用自我效能管理理论，可使患者在积极应对疾病的过程中发挥自身潜能，提高自我管理能力，有利于改善疾病预后。有研究表明，自我效能与自我接纳具有一定的相关性，但目前临床上针对自我效能与自我接纳、家庭关怀度的相关性报道较少。

2 资料与方法

2.1 临床资料

采取抽样法对2020年9月1日～2022年3月31日于本院就诊的198例维持性血液透析患者进行调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②血液透析时长≥1个月；③需进行规律性的血液透析；④对本调查知情且自愿参与者。排除标准：①存在意识障碍或沟通障碍者；②合并严重心血管疾病者；③存在自身免疫系统疾病者；④近3个月内有重大病情变化者。其中男120例(60.61%)、女78例(38.39%),年龄：18～40岁40例(20.20%),40～60岁42例(21.21%),≥60岁116例(58.59%);婚姻状况：有配偶172例(86.87%),无配偶26例(13.13%);受教育程度：初中及以下57例(28.79%),中专或高中103例(52.02%),大专及以上38例(19.19%);家庭月均收入：<2000元23例(11.62%),2000～4000元59例(29.80%),>4000元116例(58.58%);医疗费用支付方式：城镇社保53例(26.77%),新农合67例(33.84%),商业保险46例(23.23%),其他32(16.16%);透析时长：<12个月17例(8.59%),12～24个月28例(14.14%),25～36个月38例(19.19%),36～48个月68例(34.34%),48～60个月47例(23.74%);透析频率：2次/周76例(38.38%),3次/周122例(61.62%);原发疾病：慢性肾小球肾炎70例(35.35%),糖尿病肾病63例(31.82%),多囊肾42例(21.21%),其他23例(11.62%);血管通路类型：内瘘131例(66.16%),导管56例(28.28%),其他11例(5.56%);并发症：无12例(6.06%),1种79例(39.90%),2种68例(34.34%),3种及以上39例(19.70%)。

2.2 调查工具

①采用一般自我效能感量表(GSES)对患者的自我效能感进行评估[4],GSES共由10个条目构成，每个条目按照1分“完全不符合”,2分“有点符合”,3分“多数符合”,4分“完全符合”进行分数累计，总分范围10～40分，分数越高表示自我效能越强。②采用自我接纳问卷(SAQ)对患者的自我接纳情况进行评估，SAQ共由16个条目构成，每个条目按照1分“非常相反”,2分“基本相反”,3分“基本相同”,4分“非常相同”进行分数累计，其中有8道题进行反向积分，总分范围16～64分，分数越低表示自我接纳程度越高。③采用家庭关怀度指数问卷(PAGAR)对患者的家庭关怀度进行评估，PAGAR共有5个条目，每个条目按照1分“经常这样”,2分“有时这样”,3分“几乎不”进行分数累计，总分范围5～15分，分数越低表示家庭关怀度越高。

2.3 问卷收集方式

对调查对象进行筛选后，由研究者发放相关的调查问卷，由患者进行填写后当场进行回收，共发放198分，回收198份，回收率100.00%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数和百分比表示，行χ2检验；计量资料采用x¯±s

表示。采用Pearson相关性分析患者症状管理自我效能与自我接纳、家庭关怀度的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1 MHD患者营养不良发生情况

MHD患者中，有40例出现营养不良，营养不良发生率为35.71%

3.2 单因素

单因素分析发现，营养不良组年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分占比均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3多因素

表1维持性血液透析患者营养状况的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析：年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分是MHD患者发生营养不良的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)。

4讨论

本研究结果显示，年龄是患者营养状态的影响因素，患者年龄越大，营养不良发生风险越高，分析认为衰老会导致机体出现各种器官功能减退，主要包括牙齿问题、腹泻、疾病、味觉障碍、抑郁、吞咽问题及痴呆等问题，而高龄患者上述问题更显著，使患者营养不良发生风险增加,因此，对于高龄患者需要重点监测，及时给予针对性干预，改善患者营养状态。张世希等[17]研究也显示年龄为透析患者出现营养不良的主要影响因素，该研究认为随着患者年龄增加，身体器官各种功能减退，加之可能存在多种基础疾病，使患者饮食结构受到限制，机体肠胃道功能下降又会使患者对营养摄入能力下降，因此机体不能获得人体正常运转所需要的热量和营养物质，导致患者出现营养不良。本研究结果显示，糖尿病患者营养不良发生风险较非糖尿病患者高，糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，使机体支链氨基酸运输过程受到影响，进而降低胰岛素在机体合成代谢作用，加快机体肌肉蛋白水解过程，使机体肌肉丢失,除此之外，糖尿病也会使患者体质量减轻，在透析治疗过程中出现低血糖,这些均会导致患者营养不良发生。本研究结果显示，透析时间是患者营养不良发生的影响因素，一方面长时间透析会使患者体内营养元素丢失增加，另一方面长时间透析表明患者病程长，代谢所致毒素在患者体内长时间聚集较易导致厌食发生，这也会造成蛋白质摄入不足，使患者出现营养不良,因此透析时间长的患者需要格外关注患者日常营养摄入，均衡膳食，以避免营养不良发生。另有研究也认为透析时间越长，患者越易出现营养不良，透析时间越久，患者出现各种并发症的概率越高，加上透析过程会使患者体内氨基酸和微量元素等营养成分随着透析液流失，导致患者体内出现蛋白质合成、分解及消耗减少，进而出现负氮平衡，使患者营养不良风险显著增加。魏敏等研究显示，Kt/V也是患者营养不良发生危险因素，作为评价透析充分情况的指标，Kt/V越高显示患者透析越充分，其值低显示患者透析不充分，使患者生存质量到影响，导致患者精神不振，食欲不佳，最终影响患者营养状态，本研究与相关研究一致。另一项研究显示，Kt/V低是维持性血液透析患者出现营养不良的独立预测因子，该研究认为Kt/V低则表明患者透析不充分风险高，代谢毒素在患者体内聚集现状不能有效改善，甚至会进一步加重机体出现代谢性酸中毒和电解质紊乱，诱使患者出现味觉变化和食欲不振等问题，使营养物质摄入受到影响，导致营养不良发生。

MHD患者发生营养不良的原因较为复杂，临床应尽早对患者营养状态进行评估，分析导致营养不良发生的危险因素，并对高危因素采取干预措施，尽可能改善患者营养状态，对降低病死率、提高生存质量有重要意义。本研究结果显示，112例MHD患者中，有40例出现营养不良，营养不良发生率为35.71%(40/112)。单因素分析发现，营养不良组年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分占比均高于对照组；两组性别、合并基础疾病、文化程度、婚姻状态对比未见差异。Logistic回归分析：年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分是MHD患者发生营养不良的独立危险因素。表明MHD患者营养不良发生率较高，年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分是其独立影响因素，临床需予以高度重视。究其原因，(1)老年患者生理各项机能均会出现降低，食欲、味觉功能相对低下，减少食物摄入量，影响正常营养供应；加之老年人生活相对节俭，不会频繁购买营养含量高的食物，故更易出现营养不良。(2)随着透析时间增加，患者饮食会受到影响，食欲出现下降，体脂率较低，大量消耗脂肪，导致营养不良发生。(3)透析次数少将增加毒素积聚，降低肝脏蛋白合成，对患者能量与蛋白质的摄入产生影响；而高频率透析不仅能清除毒素，还可改善钙磷代谢，更利于获得良好的营养状态。(4)透析不充分会导致大量毒素聚积于体内，尤其是小分子更易堆积并产生毒性作用，诱发恶心、疲劳、头痛、呕吐等表现，会影响机体摄入蛋白质与能量，长此以往将导致营养不良发生[19,20]。MHD患者营养不良的发生风险较高，且存在明确的高危因素，临床应对老年、透析时间长、透析频率低以及不充分的患者进行重点关注，密切监测各项指标变化，加强饮食管理，预防营养不良发生。

维持性血液透析患者需长期接受治疗，故患者需要承担自我管理任务。自我管理效能指人们对自己实现特定行为目标所需能力的信心和信念,其可帮助患者更有效地控制和管理自我症状和情绪，提高积极配合能力，利于疾病预后。本研究结果显示，维持性血液透析患者的GSES条目均分为(2.91±0.85)分，总分(29.09±3.41)分，其中“我要是努力去尝试，是可以解决问题的”这一条目得分最高，“我对自己应对突发事件的能力很有信心”这一条目得分最低。这可能是因为漫长的透析过程会对患者的期望值产生影响，导致患者对自身解决突发情况的能力产生怀疑。自我接纳指个体能信任接受现实自我的态度。自我接纳过程主要是患者通过输入各种信息调节自身心理活动，从而接受或正视现实，维持性血液透析患者自我接纳有利于帮助调节不良情绪。本研究结果显示，维持性血液透析患者SAQ条目均分(2.71±0.74)分，总分(43.51±5.08)分，其中“很喜欢自己的性格特点”这一条目得分最高，“内心的愿望从不敢说出来”这一条目得分最高。分析原因：①维持性血液透析患者的原发疾病多为持续性刺激因素，而高水平的疾病危险感知会造成患者对疾病治疗的消极心理，从而导致患者自我接纳水平受到影响;②长期的治疗会降低患者对治疗结果的预期值，从而导致患者在治疗过程中陷入难以治愈的负性心理，长时间的负性情绪会使患者不敢再表达自己内心的渴望。且本研究观察到，维持性血液透析患者的自我效能与自我接纳呈正相关，提示我们可以通过心理干预的方式，帮助患者树立治疗疾病的信心，保持积极心态应对疾病，并采用多种方式对患者进行相关疾病的知识健康教育，帮助患者正确认知疾病，有助于提高患者的自我接度，达到改善患者自我效能的目的

结束语

MHD患者营养不良发生率较高，年龄≥60岁、透析时间≥2年、透析频率≤2次/周、透析不充分是其独立影响因素，临床应针对上述危险因素制定干预措施，以改善MHD患者营养状态。

参考文献

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