研究做实慢性病一体化健康管理服务的效果

【摘要】目的：分析做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务的效果。方法：本次研究选取2021年6月至2023年5月期间于本基层医疗卫生机构接受慢病服务的300例糖尿病、高血压患者为本次慢性病健康管理服务对象，为进行对比分析，通过随机数字法将所有研究对象分为研究组和对照组，其对照组当中150例患者常规健康管理模式，研究组在此基础上采用全周期慢性病一体化健康管理服务。统计学分析两组相关健康知识掌握度、睡眠质量和健康生活方式评分和对医护人员工作态度满意度，对比两组患者干预前后生活质量评分。结果：在做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务下，研究组患者慢性病相关健康知识掌握度显著提升，并在护理干预下养成健康的生活方式，睡眠质量及血糖、血压指标也因此显著改善，患者也有因此对医护人员工作态度满意度较高，各项评价指标较对照组而言均具有明显差异，P＜0.05。结论：做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务可提高慢病患者对自身疾病相关健康知识掌握程度和生活质量水平，对改善患者睡眠质量培养其健康生活方式都有显著作用，且患者对本次健康管理服务医护人员工作态度满意度较高。

【关键词】高血压；糖尿病；慢性病；一体化；健康管理服务；

前言

由于慢性病患者以老年人群为主，且呈逐年增长并向年轻化趋势发展，慢性病死亡人数占所有死人数八成以上，占用了大量医疗资源，成为我国医疗卫生行业面临的新的难题[1]。基层医疗卫生机构作为主要的慢性疾病防治单位，传统的健康管理服务模式已无法满足社会需求[2]，在现有的医疗卫生资源基础上尽量不增加或减少资金和人员投入为前提[3]，提高基层医疗卫生机构对慢病健康管理服务的质量。本次研究旨在分析做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务的效果，具体报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2021年6月至2023年5月期间于本基层医疗卫生机构接受慢病服务的300例糖尿病、高血压患者为本次慢性病健康管理服务对象，进行对比分析，通过随机数字法将所有研究对象分为研究组和对照组。两组数据经比较分析差异无统计学意义，P＞0.05，可进行对比研究。

表1  两组患者临床资料组间对比

纳入标准：（1）均确诊为糖尿病、高血压等慢性疾病；（2）健康管理期间能积极配合医护人员；（3）所有患者均知情且同意。

排除标准：（1）有心肝肾等器官衰竭患者；（2）存在沟通障碍及精神异常患者；（3）中途死亡或退出者。

1.2 方法

对照组患者接受常规健康管理服务，主要为：医护人员口头向慢性病患者普及疾病相关健康知识，指导患者合理用药，定期做好电话回访工作，嘱咐患者按时到院复查体检。研究组患者接受全过程全周期慢性病一体化健康管理服务，具体为：（1）成立健康管理服务小组：小组成员须由本基层医疗卫生机构多名医护人员组成，组织慢性病一体化健康管理服务相关专业培训和学习，并设立考核制度确保每位参与人员均能胜仍本次健康管理服务工作。（2）病情评估。由健康管理服务小组成员组织所有患者进行糖尿病、高血压病情评估，详细了解患者身体健康状况并建立档案，并做好回访工作及时更新老年患者病情。（3）针对性管理。小组成员根据患者实际情况为患者制定具有针对性的慢性病健康管理计划，定期提醒并组织慢性病患者测量血糖、血压。（4）健康宣教。邀请慢病专家开展健康讲座，提供健康知识手册，使患者对慢病有全面的认识，小组成员在日常中需解答患者提出的与自身疾病相关的问题，提高其对慢病相关健康知识掌握度。（5）心理状态干预。对患者心理状态进行评估，了解患者心理健康状态，指导患者合理宣泄因疾病产生的负面情绪，组织糖尿病、高血压患者进行学习和交流，互相鼓舞士气。

1.3 观察指标

1.3.1对比两组疾病健康知识掌握度：于管理后，采用单位自制问卷调查，从疾病常识、预防治疗、药物服用、饮食管理、生活管理方面了解两组患者对糖尿病、高血压健康知识的掌握度，上述维度总分均为100分，评分与相应健康知识掌握度水平正相关。

1.3.2对比两组睡眠质量评分、健康生活方式评分：于管理后采用匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）及健康生活方式评分，测评患者病后睡眠质量、生活方式健康水平[4]。PSQI评分满分21分，优质睡眠：0-5分，良好睡眠：6-10分，中等睡眠：11-15分，较差睡眠：16-20分，最差睡眠：21分；健康生活方式从运动锻炼、饮食营养、生活规律等方面进行，每项满分10分，分值高低与其健康生活状态呈正比。

1.3.3对比两组血糖、血压指标：于管理前、后，监测、统计各组晨间空腹收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均值，经采集各组晨间空腹外周静脉血完成空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）检验，并采集餐后2h外周静脉血完成餐后血糖检验（2hPBG），统计均值。

1.3.4对比两组生活质量评分：于管理前、后，取生活质量量表（SF-36）[5]测评患者病后生活质量，测评项目含生理机能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、活力及社会功能，共6项，各项总分均为100分，评分与相应生活质量水平正相关。

1.3.5对比两组健康管理服务满意度评分：通过自制问卷让患者从服务态度、专业技能、沟通交流、日常关怀四个方面对本次医护人员工作态度进行满意度评分，满分100分，评分高低与患者满意度呈正比。

1.4 统计学方法

由SPSS25.0软件完成数据组间差异性分析；疾病知识掌握度、睡眠质量、健康生活方式评分，生活质量评分、健康管理服务满意度评分及血糖、血压指标均为正态分布连续性变量资料，以（x̄±s）表示，行t检验；定性资料，以（n,%）表示，行x²检验；如P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组健康知识掌握度评分对比  

两组健康知识掌握度比较，研究组各项数据均更高P＜0.05，见表2。

表2  两组健康知识掌握度评分对比（x̄±s）

2.2两组PSQI评分、健康生活方式评分对比  

两组PSQI评分及健康生活方式比较，研究组均更优P＜0.05，见表3。

表3  两组PSQI评分、健康生活方式评分对比（x̄±s）

2.3两组血糖、血压指标对比

两组血糖、血压指标比较，研究组各项指标均更优，P＜0.05，见表4。

表4两组血糖、血压指标对比（x̄±s）

续表

2.4两组生活质量评分对比  

两组生活质量评分比较，研究组各项评分均更优，P＜0.05，见表5。

表5  两组生活质量评分对比（x̄±s）

2.5两组健康管理服务满意度评分对比 

管理后，研究组患者对健康管理服务满意度评分更高，P＜0.05，见表6。

表6  两组健康管理服务满意度评分对比（x̄±s）

3讨论

临床常见慢性病有冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病，此类疾病患病时间长、发病后病情迁延不愈、发病率高、知晓率和控制率低，是目前威胁人类健康和社会发展的主要公共卫生问题[6-7]。临床上常存在降压、降糖效果欠佳的情况，其原因与药物选择和服用不合理、未纠正继发因素、患者依从性差等原因有关，因此基层医疗卫生机构需重视对患者及其家属之间的沟通，确保患者能合理用药，提高药物治疗安全性和有效性。

随着我国人口老龄化进程加快，老年人口数量不断扩大，高血压、糖尿病等慢性疾病成为老年人群致死致残的主要因素[8]，做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务管理团队，从评估慢性病患者健康状况和需求入手，与基层医疗卫生机构人员专业技能相结合[9]，为患者提供全方位的针对性慢性病健康管理服务，以达到提高基层医疗卫生机构对慢病健康管理服务质量的目标。本次研究结果显示，干预后健康知识掌握度、睡眠质量和健康生活方式评分研究组更高，且血糖、血压指标研究组更优，差异可比，P＜0.05；研究组患者对医护人员工作态度满意度评分、生活质量评分较对照组均更优，差异可比，P＜0.05。通过调查问卷、电话回访、上门随访和患者复查结果了解患者接受健康管理服务前后身体健康状况和对相关健康知识的掌握度，使其养成自我管理意识提高患者免疫力，持续监测与治疗其所患高血压和糖尿病[10]，帮助患者提高生活质量和身体健康状态，提高患者治疗依从性，树立患者疾病治疗信心。

综上所述，做实全过程全周期慢性病一体化健康管理服务可提高慢性病患者对自身疾病相关健康知识掌握度和健康生活方式，其睡眠质量和生活质量明显改善，且患者对本次健康管理服务医护人员工作态度满意度较高，值得推广。

参考文献：

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[10] 蔡耀婷,方荣华. 骨质疏松症患者医院-社区-家庭一体化管理路径探究及对基层医疗的启示[J]. 中国全科医学,2021,24(15):1938-1942. 

作者简历：

吴兰浩，男，汉族，1983年9月生，北京人，本科学历，预防医学主管医师,主要从事社区公共卫生与预防保健方面的研究，邮寄地址：河北省衡水市桃城区新华东路天鸿国际5号楼5层，电话：15321270210，身份证号：110106198309260317