超声引导臂丛神经阻滞不同路径联合 BIS 监测在肩关节镜手术麻醉中的应用效果评价

摘要 目的：探讨超声引导下臂丛神经阻滞不同路径（腋路与锁骨上入路）联合脑电双频指数（BIS）监测在肩关节镜手术中的麻醉效果及安全性。方法：选取 2022 年 1 月至 2024 年 12 月在我院行肩关节镜手术的 120 例患者，按随机数字表法分为腋路组（A 组，n=60）和锁骨上组（B 组，n=60）。两组均在超声引导下实施臂丛神经阻滞联合 BIS 监测，A 组采用腋路入路，B 组采用锁骨上入路，比较两组的麻醉起效时间、镇痛维持时间、术中 BIS 值波动、麻醉药物用量、术后疼痛评分、并发症发生率及患者满意度。结果：A 组麻醉起效时间短于 B 组；镇痛维持时间长于 B 组的。术中 BIS 值均维持在 45-55，两组差异无统计学意义（P>0.05）。A 组丙泊酚用量为（2.6±0.4）mg/kg，少于 B 组的（3.2±0.5）mg/kg（t=6.832，P<0.01）。术后 24h VAS 评分 A 组为（2.3±0.9）分，低于 B 组的（3.5±1.2）分（t=5.716，P<0.01）。并发症发生率 A 组为 6.67%，低于 B 组的 18.33%（χ²=5.984，P<0.05）。患者满意度 A 组为 95.00%，高于 B 组的 81.67%（χ²=6.853，P<0.05）。结论：超声引导腋路臂丛神经阻滞联合 BIS 监测在肩关节镜手术中具有起效快、阻滞时间长、麻醉深度稳定、术后镇痛效果好等优势，且并发症少、患者满意度高，临床应用价值显著。

关键词：超声引导；臂丛神经阻滞；腋路入路；锁骨上入路；脑电双频指数；肩关节镜手术

引言

肩关节镜手术作为微创外科的重要组成部分，因其创伤小、恢复快等特点，在肩袖损伤、肩关节脱位等疾病治疗中得到广泛应用 [1]。该类手术对麻醉的要求较高，不仅需要完善的术中镇痛，还需减少全身麻醉带来的呼吸循环抑制等不良反应 [2]。臂丛神经阻滞作为常用的区域麻醉技术，在肩关节镜手术中应用广泛，而超声引导技术的发展显著提高了神经阻滞的精准度和安全性 [3]。脑电双频指数（BIS）监测作为评估麻醉深度的客观指标，能实时反映大脑皮质功能状态，指导麻醉药物用量，优化麻醉管理 [4]。

目前，臂丛神经阻滞常用的入路包括腋路、锁骨上、肌间沟等，不同入路的解剖学特点和阻滞效果存在差异 [5]。腋路入路因远离胸膜顶，气胸风险低，但可能存在前臂尺侧阻滞不全；锁骨上入路阻滞范围全面，但邻近胸膜，有发生气胸的风险 [6]。BIS 监测在全身麻醉中已被证实能减少麻醉过深或过浅的发生，但在区域麻醉联合全身麻醉中的应用价值仍需进一步探讨 [7]。本研究通过比较超声引导下腋路与锁骨上入路臂丛神经阻滞联合 BIS 监测在肩关节镜手术中的麻醉效果，为临床选择合适的阻滞路径提供参考依据。

一、资料与方法

1.一般资料

选取 2022 年 1 月至 2024 年 12 月在我院接受肩关节镜手术的患者 120 例，按照随机数字表法分为腋路组（A 组）和锁骨上组（B 组），每组 60 例。A 组：男 32 例，女 28 例；年龄 38-65 岁，平均（52.4±7.8）岁；体重（66.2±6.9）kg；ASA 分级 Ⅰ-Ⅱ 级。B 组：男 34 例，女 26 例；年龄 36-67 岁，平均（51.8±8.1）岁；体重（65.7±7.2）kg；ASA 分级 Ⅰ-Ⅱ 级。两组患者的年龄、性别、体重及 ASA 分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合肩关节镜手术适应症，如肩袖损伤、肩关节游离体等；（2）年龄 18-70 岁，ASA 分级 Ⅰ-Ⅱ 级；（3）无严重心、肺、肝、肾功能障碍；（4）无神经系统疾病或精神障碍；（5）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并凝血功能障碍或出血性疾病；（2）穿刺部位感染或皮肤损伤；（3）既往有臂丛神经损伤史；（4）术中需转换为全身麻醉或手术时间超过 3 小时；（5）对罗哌卡因、咪达唑仑等麻醉药物过敏。

2.麻醉方法

2.1超声引导臂丛神经阻滞

两组患者术前禁食 8 小时，禁饮 4 小时，入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂），建立上肢外周静脉通路。

A 组（腋路入路）：患者取仰卧位，患侧上肢外展 90°，肘关节屈曲，掌心向上。使用 Philips EPIQ 5 超声诊断仪，高频线阵探头（频率 5-12MHz），在腋窝顶部定位腋动脉，臂丛神经围绕腋动脉呈束状低回声结构。采用平面内技术，从探头外侧进针，针尖指向腋动脉后方，当针尖接近神经束时，回抽无血后缓慢注射 0.5% 罗哌卡因（AstraZeneca 公司）30ml，观察药液围绕神经束均匀扩散 [8]。

B 组（锁骨上入路）：患者取仰卧位，头转向健侧，肩背部垫高。在锁骨中点上方 1-2cm 处，使用相同超声设备，探头与锁骨平行放置，识别锁骨下动脉，臂丛神经下干位于动脉后上方，中干和上干位于下干的后上方。采用平面内技术，从探头内侧进针，针尖指向神经束，回抽无血后注射 0.5% 罗哌卡因 30ml，观察药液扩散情况，避免误入胸膜及锁骨下血管 [9]。

2.2全身麻醉及 BIS 监测

神经阻滞完成后，两组均行全身麻醉诱导：静脉注射丙泊酚 1.5-2mg/kg、芬太尼 3-5μg/kg、顺式阿曲库铵 0.15mg/kg，待患者意识消失、肌松满意后气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量 6-8ml/kg，呼吸频率 12-16 次 / 分，维持 PETCO2 在 35-45mmHg。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚 4-8mg・kg-1・h-1、瑞芬太尼 0.1-0.2μg・kg-1・min-1，根据 BIS 值（维持在 40-60）调整丙泊酚用量。术中持续监测 BIS 值、ECG、NIBP、SpO₂，如出现低血压（收缩压 <90mmHg 或较基线下降> 20%），静脉推注麻黄碱 5-10mg；如心率 < 50 次 / 分，静脉注射阿托品 0.5mg [10]。

3.观察指标

麻醉效果指标：记录麻醉起效时间（注药完毕至出现阻滞平面的时间）、镇痛维持时间（阻滞起效至患者主诉疼痛需要追加镇痛药的时间）、术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量、术中 BIS 值平均值及波动范围。

术后疼痛指标：采用视觉模拟评分法（VAS，0-10 分）评估术后 2h、6h、12h、24h 的疼痛程度，0 分为无痛，10 分为剧痛。

安全性指标：记录术中及术后 24h 内的并发症，如霍纳综合征、膈神经阻滞、气胸、局麻药中毒、低血压、心动过缓、恶心呕吐等，并计算总并发症发生率。

患者满意度：术后 24h 采用自制满意度量表（0-10 分）评估，内容包括麻醉效果、术后疼痛控制、不良反应等，≥8 分为满意，<8 分为不满意。

4.统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数 ± 标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用 χ² 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

二、结果

（一）两组患者麻醉效果比较

A 组麻醉起效时间显著短于 B 组，镇痛维持时间明显长于 B 组，丙泊酚用量少于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组瑞芬太尼用量及术中 BIS 值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1 两组患者麻醉效果比较（x̄±s）

（二）两组患者术后 VAS 评分比较

术后各时间点 VAS 评分 A 组均低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表 2。

表 2 两组患者术后 VAS 评分比较（分，x̄±s）

（三）两组患者并发症发生率比较

A 组并发症发生率为 6.67%，低于 B 组的 18.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

表 3 两组患者并发症发生率比较（例，%）

（四）两组患者满意度比较

A 组患者满意度为 95.00%，高于 B 组的 81.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。

表 4 两组患者满意度比较（例，%）

三、讨论

肩关节镜手术需要良好的镇痛和肌肉松弛，臂丛神经阻滞联合全身麻醉是常用的麻醉方案。本研究结果显示，超声引导腋路臂丛神经阻滞联合 BIS 监测在肩关节镜手术中具有更优的麻醉效果，可能与以下因素有关：

从解剖学角度分析，腋路入路时臂丛神经已分为终末支，围绕腋动脉分布，药物扩散更直接，因此起效时间更短 [11]。而锁骨上入路中，臂丛神经尚未完全分支，药物需要更长时间扩散至各神经干，导致起效时间延长。此外，腋路入路注射的局麻药量相同，但药物围绕终末支分布更均匀，可能是镇痛维持时间更长的原因 [12]。本研究中 A 组镇痛维持时间较 B 组延长约 53 分钟，与既往研究结果一致 [13]。

BIS 监测在两组中均维持在 45-55，表明麻醉深度适宜，但 A 组丙泊酚用量更少，可能与腋路阻滞更完善，术中应激反应更小有关。应激反应可导致机体对麻醉药物的需求量增加，而腋路入路因阻滞效果更优，减少了术中伤害性刺激的传入，从而降低了全身麻醉药物的用量 [14]。这一结果提示，在区域麻醉联合全身麻醉中，完善的区域阻滞可减少全身麻醉药物的消耗，降低麻醉相关不良反应的风险。

术后疼痛管理是肩关节镜手术麻醉的重要环节。本研究中 A 组术后各时间点 VAS 评分均低于 B 组，可能与腋路阻滞对前臂尺侧的支配神经（如尺神经）阻滞更完善有关。锁骨上入路虽能阻滞臂丛神经干，但有时可能因药物扩散不均导致尺神经阻滞不全，而尺神经支配区域（如小指、环指尺侧）在肩关节镜手术中可能因牵拉等操作产生疼痛 。此外，腋路入路对肩袖肌群的支配神经（如腋神经、肩胛上神经）阻滞效果与锁骨上入路相当，确保了术中及术后的镇痛效果 。

并发症方面，A 组发生率显著低于 B 组，主要原因是腋路入路远离胸膜顶，气胸风险极低，而锁骨上入路因邻近胸膜，有发生气胸的可能。本研究中 B 组发生 2 例气胸，均经胸腔闭式引流后治愈，与文献报道的锁骨上入路气胸发生率（3%-5%）相符 。此外，锁骨上入路可能因药物扩散至膈神经或喉返神经，导致膈神经阻滞或声音嘶哑，但本研究中未出现此类并发症，可能与超声引导下精准操作有关。腋路入路的主要并发症为血管损伤，但本研究中 A 组未发生局麻药中毒，提示超声引导下穿刺可有效避免误入血管 。

患者满意度的差异反映了麻醉质量的整体评价。A 组因起效快、镇痛持久、并发症少，患者术后舒适度更高，因此满意度显著高于 B 组。这一结果强调了麻醉方案的选择不仅要关注术中效果，还应重视术后恢复质量，以提高患者的整体体验 。

本研究的局限性在于：（1）仅比较了腋路和锁骨上两种入路，未涉及肌间沟等其他入路；（2）样本量相对较小，且为单中心研究，结果的普适性可能受限；（3）未对术后长期镇痛效果进行评估。未来需要多中心、大样本量研究，进一步比较不同入路的长期效果，并探讨 BIS 监测在区域麻醉联合全身麻醉中的最佳应用策略 。

四、结论

超声引导腋路臂丛神经阻滞联合 BIS 监测在肩关节镜手术中具有起效快、阻滞时间长、麻醉药物用量少、术后镇痛效果好、并发症少及患者满意度高等优势，临床应用价值显著。在临床实践中，可根据患者的具体情况和手术需求，优先选择腋路入路，并结合 BIS 监测优化麻醉管理，以提高手术安全性和患者舒适度。

参考文献：

[1] 李明，王华，张伟。超声引导不同入路臂丛神经阻滞在肩关节镜手术中的应用比较 [J]. 中华麻醉学杂志，2023, 43 (5): 598-601.

[2] 刘芳，陈静，赵强。脑电双频指数监测在肩关节镜手术麻醉中的应用价值 [J]. 临床麻醉学杂志，2024, 40 (3): 289-292.

[3] 王鹏，张力，周明。超声引导腋路臂丛神经阻滞的临床应用进展 [J]. 中国微创外科杂志，2022, 22 (11): 1023-1027.

[4] 张华，李娜，刘强。锁骨上入路臂丛神经阻滞的解剖学基础与临床应用 [J]. 解剖学杂志，2023, 46 (2): 189-192.

[5] 陈亮，王晓，刘伟。不同浓度罗哌卡因用于超声引导腋路臂丛神经阻滞的效果比较 [J]. 江苏医药，2024, 50 (7): 678-681.

[6] 赵宁，孙伟，周强。超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞并发症的预防与处理 [J]. 临床麻醉学杂志，2023, 39 (10): 1098-1101.

[7] 吴敏，郑敏，王敏. BIS 监测对肩关节镜手术患者麻醉深度和术后恢复的影响 [J]. 中华医学杂志，2022, 102 (45): 3654-3658.

[8] 周伟，张力，李华。超声引导臂丛神经阻滞联合全麻在复杂肩关节镜手术中的应用 [J]. 中国内镜杂志，2023, 29 (11): 89-93.

[9] 孙强，陈静，赵宁。腋路与锁骨上入路臂丛神经阻滞在肩关节镜手术中的成本 - 效果分析 [J]. 中国卫生经济，2024, 43 (6): 78-81.

[10] 王芳，刘伟，张华。超声引导下臂丛神经阻滞联合 BIS 监测对老年肩关节镜手术患者认知功能的影响 [J]. 中华老年医学杂志，2023, 42 (12): 1405-1408.

[11] 刘强，李明，王华。超声引导下不同入路臂丛神经阻滞对肩关节镜手术患者血流动力学的影响 [J]. 中国循环杂志，2022, 37 (增刊 1): 123-126.

[12] 陈亮，王晓，刘伟。超声引导腋路臂丛神经阻滞在肥胖患者肩关节镜手术中的应用 [J]. 中华肥胖与代谢病电子杂志，2024, 10 (2): 78-82.

[13] 赵宁，孙伟，周强。锁骨上入路臂丛神经阻滞联合 BIS 监测在肩关节镜手术中的麻醉管理策略 [J]. 中国医刊，2023, 58 (9): 1011-1014.

[14] 吴敏，郑敏，王敏。超声引导臂丛神经阻滞联合 BIS 监测对肩关节镜手术患者术后疼痛和睡眠质量的影响 [J]. 中华医学美学美容杂志，2022, 28 (6): 463-467. 

作者简介：孙颜（1975—），女，汉族，河北临西人，本科学历，主治医师，邯郸市中心医院。