直接法与间接法下肢静脉CT成像的对比研究

【摘要】目的：探讨直接法与间接法下肢静脉CT成像的应用价值。方法：收集2021年1月至2024年12月间到百色市人民医院放射科行下肢静脉CT成像检查的病例共477例。其中直接法下肢静脉CT成像共295例（观察组），间接法下肢静脉CT成像共182例（对照组）。结果：观察组下肢静脉全长显示效果的优质率、深浅静脉同时显示效果优质率、图像质量优质率均高于对照组（P＜0.05）。结论：直接法下肢静脉CT成像的图像质量更高，可以有效检出下肢静脉疾病，可加以应用。

【关键词】下肢静脉CT成像；直接法；间接法

慢性静脉疾病(chronic venous diseases,CVD)的患病率为8.89%，下肢静脉CT成像技术可用于CVD的诊断，具有简便易行、空间分辨率高、假阳性率低、安全、直观等优点[1-2]。根据对比剂的注射方法不同，下肢静脉CT成像技术可分为直接法与间接法两种，直接法是将对比剂直接注入靶血管采集到的CT图像，间接法是将对比剂从上肢静脉注入，经体循环到达靶血管后采集得到的CT图像[3-4]。本研究主要分析这两种方法对下肢静脉疾病的检出情况、图像质量效果，从而判断两种方法的优劣。

1.材料与方法

1.1一般资料

收集2021年1月至2024年12月间到百色市人民医院放射科行下肢静脉CT成像检查的病例共477例，均在同一机型CT上进行检查。直接法下肢静脉CT成像患者共295例作为观察组，其中男145名，女150名，最小年龄20岁，最大91岁，平均56.86±15.42岁；间接法下肢静脉CT成像病例共182例作为对照组，其中男102名，女80名，年龄最小19岁，最大87岁，平均58.57±15.77岁。

1.2入组标准

1.2.1入组标准 观察组入组标准为临床怀疑下肢静脉疾病需要行下肢静脉CT成像的患者，无CT检查禁忌，注射点没有影响静脉注射的疾患，病人能配合完成全程检查；对照组入组标准为在同一设备进行的间接法下肢静脉CT成像，无CT检查禁忌，成像效果达到诊断要求。

1.2.2排除标准 （1）对碘造影剂过敏者；（2）严重心肺功能不全；（3）肝、肾功能不全者；（4）甲亢患者；（5）孕妇；（6）检查失败者。

1.3检查设备及方法

1.3.1检查设备与材料 日本佳能公司生产Aquilion ONETSX-301C型320排螺旋CT扫描机，Zioso公司生产的Ziostation2Plus 2.4.0后处理工作站，拜耳公司生产的StellantD-CE高压注射器,深圳市保安医疗用品有限公司生产的一次性高压注射器针筒，江苏恒瑞医药股份有限公司生产的350mgI/ml碘佛醇注射液。

1.3.2 病人准备：询问患者检查有否相关禁忌症，去除影响图像质量的金属物品；安抚患者并消除其紧张情绪。

1.3.3扫描参数：两种方法的扫描参数相同，管电压120kv；管电流采用智能毫安技术，探测器选择0.5mm×64排，螺距0.8，扫描架转速0.6r/s，厚层图像重建层厚/层间距为5mm/5mm，薄层重建层厚/层间距为1mm/1mm，迭代重建算法，卷积核选择CTAbody。直接法扫描方向足→头，对比剂注射后延迟时间80s启动扫描。间接法扫描方向头→足（与直接法相反），采用智能追踪法（Bolus-Tracking），监测平面在下腔静脉末段，当CT值达到触发阈值180HU时，自动延时60秒启动扫描。

1.3.4下肢静脉CT成像：病人取仰卧位，足先进，双手置于头顶，定位像扫描范围从肚脐至足尖，成像扫描范围为足尖至下腔静脉下端。

1.3.5对比剂注射：直接法对比剂为现场制备的混悬液，按1:3比例配备碘佛醇与生理盐水混悬液，注射点为患侧足背静脉，足背静脉穿剌困难者可在内踝从大隐静脉穿剌，注射总量为120ml（混悬液），注射速率为1.5ml/s，注射时间为80秒。冲管生理盐水30ml，扫描时间15s。间接法对比剂为350mgI/ml碘佛醇，注射点为肘部静脉，注射总量为100ml，注射速率为4.5ml/s，冲管生理盐水30ml，扫描时间约15s。

1.3图像后处理

扫描结束后将薄层图像数据传至Ziostation2Plus 后处理工作站，进行后处理，通过最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建（CPR）、容积再现(VR)等后处理方法，得到符合诊断要求的图像，由两名资深诊断医师根据评价指标进行双盲评价。

1.4评价指标

分析两组下肢静脉全长显示效果（优质标准：下肢静脉全长即髂总静脉至踝关节附近的静脉全程均能显示为优，达不到者为差）、深浅静脉同时显示效果评价（优质标准：深静脉全程显示，浅静脉至少小腿部分显示。达不到要求者为差）、图像质量评价（图像肉眼观下肢静脉血管边缘显示清楚，与血管外组织对比良好，边缘锐利则为优；否则为差）。

1.5统计学方法

　　用SPSS 22.0 统计软件包中卡方检验对两组下肢全长显示率、深浅静脉同时显示、图像质量等三项评价指标的进行统计分析，两组样本优质率的c2检验，当P<0.05时，则认为差异有统计学意义。

2. 结果

本研究对象病例共477例，比较结果如下：

观察组295例中，下肢静脉全长显示评价为优质图像者有242例，占比82.03%；对照组182例中，下肢静脉全长显示评价为优质图像者只有93例，占比51.10%；在观察组295例中，深浅静脉同时显示评价为优质图像者有221例，占比74.92%；对照组182例中，深浅静脉同时显示评价为优质图像者有54例，占比29.67%；在观察组295例中，图像质量评价达到优质的269例，占91.19%，在对照组182例中，图像质量评为优质的有71例，占比仅39.01%。具体见如表1。

3.讨论

3.1 关于下肢静脉全程显示问题。下肢静脉是细而长的器官，病变有可能发生在任何节段，若不能全程显示下肢静脉，就有漏诊可能。本组病例，直接法对下肢静脉全长显示的效果较佳。用直接法扫描，直接注入靶血管的对比剂浓度比较高，同时采取“漫灌”的方式给药方法，可以有充足的时间等待全程血管充盈时再进行扫描，利于血管全长显示。亦有少部份血管没有全程显示，可能是血栓堵塞所致[5]。使用间接法检查，血管全长显示率较低，可能原因是对比剂经体循环到达下肢静脉各段的时间不一致。

3.2 关于深浅静脉同时显示问题。下肢静脉的解剖与动脉不同，除了与动脉同名的深静脉外，还有浅静脉系统。静脉血栓多发生于深静脉，静脉曲张多发生于浅静脉，因此深浅静脉同时显示对临床诊断及治疗至关重要。本组病例中，直接法在深浅静脉同时显示效果较显著。原因是直接法对比剂由足背静脉直接到达靶血管，由浅静脉导入深静脉，深浅静脉对比剂浓度接近，深浅静脉同时显影率高[6-7]；间接法对比剂由肘静脉经过肺循环和体循环后到达靶血管，对比剂到达靶血管时已经严重稀释，深静脉显影时，浅静脉浓度偏低，导致深浅静脉同时显示率低。

3.3 关于图像质量问题。图像质量影响诊断质量，CT血管成像的图像质量包括密度分辨力和空间分辨力，其中密度分辨力为血管影像与背景影像对比度，靶血管对比浓度大，密度分辨力高。空间分辨力主要表现在血管影像边缘锐利度，靶血管对比浓度大，锐利度变好。在本组病例中，直接法优于间接法。直接法对比剂是直接注入靶血管，尽管注射前将对比剂按比例稀释，但对比剂被血液再稀释的程度小，靶血管的对比剂浓度仍然较高，血管影像边缘锐利，图像对比度良好。由于间接法对比剂经体循环血液稀释，到达靶血管时浓度已经很低，图像质量差是必然的[8-9]。

3.4 关于扫描范围。由于下肢静脉血栓临床分型为中心型、周围型、混合型，尤其是中心型与混合型血栓，其病变部位已经超出下肢静脉的解剖范围直至髂总静脉和髂外静脉，因此，下肢静脉CT成像扫描范围必须包括从足部到下腔静脉末端[10-11]。

3.5 关于直接法与间接法优劣的讨论。本组病例中，从下肢静脉全程显影、深浅静脉同时显示、图像分辨力三项指标中观察，直接法均优于间接法，且优势明显。与此同时，直接法亦存在部分缺点，注射部位感染较严重的患者，不能进行直接法检查。间接法注射点的选择较多，比如肘静脉和手背静脉。此外，直接法一次注射只能进行单侧检查，若要双侧同时检查，必须解决双下肢同时注射对比剂问题，而间接法一次注射可进行双下肢检查[12-13]。期望在今后的研究中能实现直接法一次注射进行双下肢检查，减少耗材用量，减轻患者负担。

3.6 漫灌法注射，是本研究的亮点，也是直接法下肢静脉CT成像的关键。漫灌注射就是从足背静脉给药，对比剂通过深浅静脉交通支从浅静脉“漫灌”到深静脉，等待深浅静脉都充盈后再进行扫描，可得到高质量图像[14-15]。本文所述的漫灌注射法有如下特点：首先，在理念上有较大突破：下肢静脉血流慢，平躺时更甚，下肢肌肉处于松驰状态，此时可将下肢静脉当作“静止”管道容器看待，在进行CT成像时，必须将足量对比剂将整个“静止”管道“灌满”后方可进行扫描[16-17]。其次，策略上改变：（1）对比剂在注射前必须与生理盐水进行稀释制备[18-19]；（2）对比剂“漫灌扩散”用时比较长，因此，从对比剂注射到曝光的延时时间必须足够长，给深浅静脉全程同时显影预留足够时间[20-21]；（3）低速率注射，若用高速率注射，对比剂会快速流失。故直接法成像要遵循低浓度、低流速、长时间缓慢注射，启动曝光后才注射生理盐水冲管[22-24]。

漫灌注射法效果显著，成为直接法CT成像成败的核心技术 [25-30]。本研究还存在许多不足之处，比如样本量较少，个体之间存在差异难以消除，后续需扩充数据来增加可信度。

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课题名称：等渗半剂量对比剂低管电压扫描技术在肺动脉CTA的应用研究

课题来源：百色市科学研究与技术开发计划

课题编号：百科20192522