五步式叙事护理实践模式对中年糖尿病视网膜病变患者负性情绪及生活 质量的影响

摘要 目的:探讨五步式叙事护理对中年糖尿病视网膜病变患者焦虑、抑郁及生活质量的影响。方法:便利抽样选取安徽某三级甲等医院眼科病房的80例中年糖尿病视网膜病变患者，按入院先后分为对照组和试验组，各40例。对照组采用常规护理，试验组在常规护理的基础上实施五步式叙事护理，干预前和干预4周后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、视功能损害眼病生活质量量表(SQOL-VI)进行评价。结果:干预4周后，试验组SAS、SDS得分低于干预前，SQOL-VI各维度得分和总分均高于对照组（P<0.05）。结论:五步式叙事护理可以改善中年糖尿病视网膜病变患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的生活质量，可推广临床。

关键词 糖尿病视网膜病变；叙事护理；负性情绪；生活质量

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)终末器官损害的眼部表现[1]，是造成DM患者视力损伤和失明的主要原因之一，对患者社会功能、心理状态以及生存质量等造成严重影响，随着全球DM患者人数不断攀升，DR已成为全球性的公共卫生问题[2-4]。调查[5, 6]显示2020年全世界成年DR患者人数约为1.031亿，预计2045年，这一数字将增加至1.605亿，我国作为DM患病人数最多的国家，DR患病群体愈发庞大。DR不仅带来沉重的医疗支出，其造成的视力损伤还导致患者工作能力降低甚至不得不放弃工作，家庭收入不断减少。而DR高发的中年人群经济负担愈发沉重，尤其是需要家庭成员照顾的患者，当支出源源不断而财富日益减少时，其焦虑、抑郁等负性心理尤为显著，并影响着生活质量[7-9]。叙事护理[10-13]是护理实践的新形式，护士通过聆听、吸收对方的故事，积极搜寻闪光点，将其与患者文化、背景等相结合，构建针对性的正能量新故事，目前在癌症、2型糖尿病、心血管疾病、创伤后截瘫等患者负性情绪改善中广泛应用。有关中年DR患者的叙事护理尚未开展，处于起步阶段。本研究将李春[14]学者提出的五步式叙事护理实践模式应用于改善中年DR患者焦虑、抑郁负性情绪，观察其效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样的方法，选择安徽某三甲医院眼科符合纳入与排除标准的中年DR患者为研究对象，试验组在2023.6-2023.12月入院的患者中选取；对照组在2024.1-6月入院的患者中选取，各40例，共计80例。纳入标准：符合我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）的诊断标准；45≦年龄≦59周岁，知情同意后，自愿参入本研究者；入院时焦虑自评量表（SAS）标准分≥50分和抑郁自评量表（SDS）标准分≥53分者；具有正常语言沟通与表达能力；近3个月内未参与过与负性情绪相关的研究。排除标准：合并重大躯体疾病难以对干预效果作出准确的评价者；合并重大精神疾病者；服用精神类药物者；不配合治疗、依从性差者。对照组：男23例，女17例；年龄46~59（54.65±2.10）岁。试验组：男22例，女18例；年龄48~58（55.63±2.85）岁，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2干预方法

对照组给予常规护理，包括落实“评估、诊断、计划、实施、评价”的护理程序、心理护理、健康宣教等。试验组在常规护理的基础上展五步式叙事护理干预。

1.2.1构建干预团队及方案

团队成员包括1名有15年眼科工作经验的护士长、1位研究生导师、1位护理部行政主任、1名国家级眼科专科护士，1名心理咨询师、和3名眼科护士，其中护理部行政主任、研究生导师、心理咨询师作为本研究的指导专家。4名眼科护士为工作5年以上具备眼科丰富临床护理经验的护士。小组成员集体学习李春老师录制的《叙事护理精进60讲》、成巧梅老师的《叙事护理30例解析：叙事之花心灵之约》以及叙事医学的核心理念、技巧等。培训结束后，进行《医护人员叙事能力量表》考核，均需考核合格。通过查阅文献及两轮专家函询，确定五步式叙事护理实践方案。

1.2.2五步式叙事护理干预方案

选择在眼科宣教室对干预个体采取“一对一”干预，每次时间控制在30～45min，根据实际情况使每位患者在院期间完成4次干预。出院后每周2次电话随访干预，时间控制在10min左右，持续3周。在实施过程中，征求患者意愿，以免引起患者的反感和不适。面对面的进行访谈，由研究小组内的一位成员依据叙事护理的五大核心技术4步流程进行干预：①第一步（关注阶段）：关注患者，建立亲密的护患关系，赢得患者的信任；②第二步（理解阶段）：外化与解构问题；③第三步（反思阶段）：故事改写，探寻例外事件；④第四步（回应阶段）：故事重构、开拓生活新视野。

1.2.2.1关注阶段取得信任，建立有效沟通

入院1-2d关注患者情绪、需求，根据患者实际状态采用多次简短沟通，如“你好大哥，早饭吃了什么呀？”、“有几个孩子呀，有没有在上学？”逐步建立有效沟通，掌握患者的家庭文化背景、社会支持脉络及个人兴趣爱好等，取得患者的信任；采用积极向上的沟通技巧与患者进行交谈，如“大哥今天心情不好呀，可以唠会嗑吗？”引出患者的问题，耐心倾听困扰患者的“小故事”，实现彼此“共情”，尽可能的鼓励患者表达出内心最为柔软的部分，以此了解患者心理的苦楚和最深切的渴望。

1.2.2.2 理解阶段剖析患者内心，改写困境，转变想法

入院3-4d，与患者共同剖析探索“小故事”里的问题与困惑，如“之前跟我说的困惑让你感受怎样？”引导患者完成命名，可以命名为“郁闷”、“没用”、“痛苦”等，引导患者思考这些困惑是否均由这次生病造成的，换个角度审视困惑对内心造成的影响，拓宽看待问题的角度，而不是一味沉浸于消极状态。

1.2.2.3 反思阶段正确引导，积极面对疾病

入院5-6d，一方面通过患者对患病前生活状态的反思和回顾，使患者内心的强大潜力得到激发。例如：“大哥，您觉得最有意义的一件事情是什么？”在这个过程里，发挥积极力量和正向引导作用。另一方面强调榜样的力量，分享病情控制稳定的例子，逐渐增加患者面对疾病与困难的勇气，增强自信心。

1.2.2.4 回应阶段提供信息支持和情感反馈

入院7d至出院，在叙事护理实践进行的整个过程里，寻找与患者有着重要意义的物品，提供在院治疗的指标文件，鼓励患者家属、朋友及护理人员参与进来，利用见证人的“说法”给予患者信心和力量，最终鼓励患者出院后能够继续坚持配合治疗。

1.3评价指标

1.3.1焦虑自评量表（SAS）

SAS是1971年Zung编制而成的，主要用于临床评价焦虑程度。量表共有20个条目，采用Likert 4四级评分，其中5个条目需要进行反向计分（条目5、9、13、17、19），总得分×1.25计算出标准分，50分及以上表示存在焦虑状态，Cronbach’s α系数为0.931，该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.879。

1.3.2抑郁自评量表（SDS）

SDS是在1965年由Zung所编制的，主要测评患者抑郁的症状及程度。量表由20个陈述句和相应问题条目组成，按Likert 4四级评分，每个条目代表1个症状，其中10个条目需反向计分（条目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）。总得分×1.25计算出标准分，53分及以上则表示存在抑郁状态。Zung于1986年对SDS奇偶数条目分半相关性为0.92。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.827。

1.3.3视功能损害眼病生活质量量表(SQOL-VI)

SQOL-VI由于强等人开发，能真实反映视功能损害患者的生活质量，该量表由四个维度、20个条目组成：症状与视功能(条目1～8)，其相关系数为0.9056(P=0.000)；身体机能(条目9～12)，其相关系数为0.9117(P=0.000)；社会活动(条目13～16)，其相关系数为0.6996(P=0.000)；精神心理(条目17～20)，其相关系数为0.6996(P=0.000)。每个条目均由患者自己在模拟线性等分线中评定，等分线的范围为0～10，最高得分为200，分数越高，生活质量越高。

1.4统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计数资料采用频数、构成比描述；计量资料以均数、标准差表示；组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预前后两组SAS评分比较（见表1）

2.2、干预前后两组SDS评分比较（见表2）

2.3干预后两组SQOL-VI评分比较（见表3）

3讨论

3.1五步式叙事护理可有效改善中年DR患者的负性情绪

DR的治疗是长周期且复杂的，需终身支付相关医疗费用，昂贵的治疗费用导致患者容易产生悲伤、焦虑、抑郁、痛苦等消极情绪，加重疾病的症状，且对疾病的治愈可能表现的很不乐观，心理弹性水平较低。另外，DR造成的视力损伤严重限制了工作、驾驶、步行和阅读等活动也会给患者的心理带来较严重的影响。临床上医护人员更多关注DR患者用药、血糖、手术等护理而忽视焦虑、抑郁负性情绪的影响。五步式叙事护理让患者有充分的时间和机会表达内心和诉求，焦虑、抑郁负性情绪在讲“故事”的过程中得到抒发和宣泄，同时重建后的正能量“新故事”亦会让患者对未来充满希望，具有积极引导作用。本研究采用五步式叙事护理对DR患者焦虑、抑郁情绪干预4周后，试验组的焦虑和抑郁评分显著低于干预前（P<0.05）。

3.2五步式叙事护理可提高中年DR患者的生活质量

研究表明DR患者抑郁的风险不仅高于DM患者，而且不同程度的抑郁也会加重DR患者的自我感受负担，降低患者的自我管理能力，影响患者日常生活质量。与心理健康的人相比，患有心理健康问题的DR患者，其社会功能水平可能会显著降低，可能会致患者治疗的依从性不足、家庭功能的压力增加、DM的控制更差、DR进展性加剧，从而降低DR患者的生活质量[22]。本研究通过五步式叙事护理主动关注病人的内心，有助于患者负性情绪的宣泄，从而提高患者自我倡权能力，树立战胜疾病的信心，积极配合疾病的治疗和康复，提高生活质量。结果显示干预后，试验组SQOL-VI各维度得分和总分均高于对照组（P<0.05）。

3.3五步式叙事护理丰富了中年DR患者的护理模式

不同于传统护理，五步式叙事护理是一种反馈式互动护理模式，患者不再是单纯的被护理者，而是主动参与到信息的交换和实践过程中，并且在护士的鼓励下勇敢表达自己最真切的诉求与渴望，使得护士能够充分了解患者，通过倾听、重建患者的故事，并给予回应，发现护理要点，实施针对性的靶向干预。在此过程，五步式叙事护理模式还增加了医患交流，患者信任医务人员，依从性得到提高，更好地配合治疗，这对于缓解目前我国存在的尖锐医患矛盾，具有积极的意义。另外护士的情感卷入使患者的内心需求得到满足，焦虑、紧张的负性情绪得到缓解，心理压力也会减轻，这在很大程度上增加了患者康复、回归社会的信心。

4小结

作为DM患者最多的国家，我国DR患病形势不容乐观，中年人是家庭的顶梁柱，上有老，下有小，肩负巨大责任，视力损伤导致患者主观上渴望独立但又不得不依赖他人，往往压抑自己的基本需求并拒绝参加社交活动，家庭和社会角色发生巨大转变，眼睛失去光彩，生活也没有质量可言。叙事护理以其人本主义精神，区别于传统意义上将患者疾病看作问题的治疗观念，患者通过叙事诉说自己的生命故事，不仅有助于患者减轻焦虑、抑郁的负性情绪，提高患者满意度，也为护士提供了倾听患者心声的机会，实现按需给护的优质护理，提高工作效率。本研究将五步式叙事护理运用中年DR患者护理中，有效改善了中年DR患者焦虑、抑郁的负性情绪，提高其生活质量。但本研究样本量相对较少，研究对象区域较局限，且研究时间较短，后续将扩大样本量、采取多中心研究、延长干预时间对研究结果做更深入验证。

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课题名称:五步式叙事护理实践模式在中年糖尿病性视网膜病变患者的应用效果研究

安徽医科大学青年科学基金2022xkj315