中药熏蒸联合多模式镇痛应用于混合痔术后疼痛的临床研究

[摘 要] 目的 探讨混合痔患者术后中药熏蒸联合多模式镇痛的效果。方法 选取 2022年12月至2024年3月重庆市开州区中医院肛肠科住院的拟行混合痔手术的80例患者，采用随机、单盲分为观察组和对照组2组,每组各40例。对照组手术治疗混合痔后，立刻启用静脉镇痛装置，设定基本输送量为每小时2毫升，病患可自控加注剂量为每次0.5毫升，且每10分钟可重复使用一次，以达到持续48小时的止痛效果；术后第一天开始每日两次高锰酸钾溶液熏蒸治疗。而试验组在完成混合痔手术后，对手术区域及边缘进行罗哌卡因局部注射，并在肛管内放置一枚吲哚美辛栓。术毕6小时，进行40毫克帕瑞昔布注射治疗，此后每隔12小时续注同剂量，持续至48小时后结束；术后第一天开始每日两次复方苦参汤熏蒸治疗。对两组患者手术后48小时内疼痛体验、满意度、术后水肿和副反应进行了详尽比较。结果 两组患者在不同时刻的手术后疼痛VAS评级和满意度评级比较中，存在显著的统计学意义（P值<0.05）。对于两组病患手术后切口水肿的严峻程度进行对比评估后，数据显示在统计意义上存在显著差异（P<0.05）。关于术后产生的恶心、呕吐和尿潴留等负面效应，在两组之间统计上差异显著（P<0.05）。而对于术后出现的头晕、腹部疼痛、皮肤发痒和呼吸抑制的状况，统计上看并无显著不同（P>0.05）。结论 对混合痔术后的治疗来说，结合中草药熏蒸及多重止痛手段能够有效减轻病患的疼痛，降低并发症的出现，从而提高患者的整体舒适感和满意度，同时不增加其它副作用的风险。是一种经济、有效、持久、安全性高而且方便的镇痛方案。

[关键词] 中药熏蒸;多模式镇痛;混合痔;术后疼痛

混合痔是肛肠科常见的、高发的疾病，常伴便血、肛门肿物脱出、肛门异物感、肛门潮湿瘙痒等症状。现普遍采用外痔剥离内痔结扎的手术方式，疗效突出。而肛肠疾病术后疼痛一直是阻碍患者及时就医的最大困扰；临床中又缺乏一套被广泛认可的疼痛控制标准，时常存在疼痛控制不足或过度控制疼痛而承受严重的副作用等，这不仅影响了医患关系，亦对患者术后恢复产生了不良影响。因此，如何安全有效的缓解或减轻患者术后疼痛成了肛肠外科医生亟待解决的问题。我们釆用中西医结合治疗，将中药熏蒸联合多模式镇痛应用在混合痔术后疼痛的干预，疗效显著，能持续减轻痔术后疼痛，现报道如下。

1一般资料与方法

1. 1 一般资料

于2022年12月至2024年3月之间，共80例混合痔病患于重庆市开州区中医院肛肠科接受治疗，病例被随机分配至两个研究组别，观察组和对照组，每组40例。观察组23男、17女，其平均年龄约为38.73岁，平均病程约5.35年。对照组25男、15女，其平均年龄约为40.23岁，平均病程约5.55年。两组病例在性别、年龄、体重、病程、痔核大小（按象限计）、手术耗时及疾病严重级别等多个方面均未显示出明显的统计学差异。据此可见，两组数据在研究中具有可比性。具体参数请参阅表格1所示。

表1  两组患者基本信息对比表（`c± s）

纳入标准：符合2020年中国中西医结合学会大肠肛门病病专业委员会制定的《中国痔病诊疗指南（2020）》［1］中针对混合痔的诊断要求，且接受混合痔外痔剥离内痔结扎手术的人群；年龄范围在18至65岁，男女不拘；从未在肛门部位进行过手术，肛门外型及功能均正常；必须是全权自愿且签署了知情同意书的个人；同时其心脏、肝脏、肾脏、大脑等主要器官的功能需保持正常。

排除标准：既往经历过肛门部位的手术治疗；患有其它肛肠相关病变，包括癌症、息肉、肛裂或肛周脓肿等；病人存在出血或凝血机能失常、糖尿病、癌性疾患、重度贫血或肾脏功能衰退等严峻的健康问题；有梅毒感染等传播性疾病或精神疾病的问题；受到溃疡性大肠炎、克罗恩病等肠胃炎症性疾患的影响；怀孕中、计划怀孕或哺乳期的女性；有药物滥用的历史，特别是对止痛药的长期依赖，或者在手术前24小时内服用过止痛药；有过敏史；经历了对试验不利或严重的副作用；所进行的外剥内扎术未能成功。

1.2治疗方法

对照组：麻醉满意后，由高年资主刀医生行外痔剥离内痔结扎手术治疗。手术结束后，立刻启用静脉镇痛装置，该设备的调配液由500毫克曲马多注射剂、150微克舒芬太尼和生理食盐水满量至100毫升的组成，设定基本输送量为每小时2毫升，病患可自控加注剂量为每次0.5毫升，且每10分钟可重复使用一次，以达到持续48小时的止痛效果。于术后第一天，以高锰酸钾与水按照1：5000融合稀释，取混合液200mL，熏蒸15min。

观察组：手术同对照组。手术完成后，切缘皮下注射0.5%的甲磺酸罗哌卡因注射液10mL，同时肛内放入一枚吲哚美辛栓。术后6小时，以静脉推注的方式给予帕瑞昔布治疗剂量40mg，此后每12小时静脉再注射40mg，持续48小时后停药。于术后第一天，以复方苦参汤（组成：苦参12g 黄柏6g 乳香6g 没药6g 蒲公英10g 酒大黄6g 蛇床子12g 五倍子6g 白芷6g 芒硝(另包)10g）进行肛门局部熏蒸治疗，每日两次。该方由中药房统一配制，每份药方煎制为2包，每包200mL，熏蒸15min。

术后熏蒸：均采用肛肠科专用熏蒸仪。

术后换药：两组患者术后均采用常规换药至痊愈。

本研究使用了以下几种药物：高锰酸钾，每片0.1g，济南康福生制药有限公司，国药准字H37022233；吲哚美辛栓，每片100mg，药物审批号为：国药准字H42021462；甲磺酸罗哌卡因注射液，每支10ml，含有89.4mg，对应的药物审批号为：国药准字H20050674；用于注射的帕瑞昔布钠，每支含40mg，获批编号为：国药准字H20193153；盐酸曲马多注射液，规格2ml，含0.1g，它的审批编号为：国药准字H10800001；枸橼酸舒芬太尼注射液，规格为1ml，含有50ug，对应的审批编号为：国药准字H20054171。

1.3观察指标

1）疼痛程度指标：根据（VAS）评分。手术结束后分别记录患者6、12、24、48 h疼痛程度。全无痛感者按VAS量表评定0分；感觉轻微疼痛尚在可忍范围内者，VAS评定为1至3分；若疼痛感明显影响正常睡眠者，其VAS评为4至6分；若遭受剧烈痛苦难以承受者，VAS评定结果为7至9分；若为极度痛苦者，VAS评定满分10分。

2）根据BCS评价体系，我们将舒适感满意度按照5个等级进行评分：0级表示持续性疼痛伴有烦躁，对患者生活产生困扰，此等级评分1分；1级表示休息时无疼痛，但受深呼吸或咳嗽影响产生剧痛，对生活有所影响，此等级得分2分；2级表示平躺静卧不感到痛楚，但深呼吸或咳嗽会引发轻度疼痛，此等级的分值为3分；3级表示做深呼吸操作时无疼痛感，对应的分数是4分；4级表示即便是咳嗽时也无疼痛，本等级得到最高的分数5分。

3）术后水肿评分：依据1994年我国中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准•中医肛肠疾病诊疗效果评定标准》[2]对手术后创口水肿的状况进行分类评估，并根据此设定以下规定：

一级：1分，伤口周围皮肤软而平滑，无不寻常隆起。

二级：2分，创口四周的皮肤出现隆起现象，涉及肛门周围的区域不足四分之一。

三级：3分，皮肤围绕肛门的隆起部分超过四分之一周但未达到半周。

四级：4分，伤口周围皮肤水肿，占据了肛门周围超过一半的范围。

4）不良反应 对患者进行的医疗干预后，监测档案需记录其是否出现了诸如恶心、呕吐、排尿困难、头晕、皮疹瘙痒、腹部疼痛及呼吸受限等副作用。

1.4统计学处理

采用SPSS 23.0这一分析软件来评估实验中获得的数据，利用SPSS 23.0软件对实验所得数据进行分析，计量资料以 （`c± s）表示、并采用t检验来测试符合正态分布的数据，对于计数数据则通过皮尔逊卡方分析、卡方交叉验证或费希尔精确概率检验进行分析。并将P值＜0.05视为具有统计学意义上的差异。

2.治疗结果

2.1两组不同时间节点VAS及舒适满意度比较。具体数据见表2。

表2  两组患者手术后不同时间点上的疼痛可视模拟量表（VAS）和舒适度评分比较（`c± s）

经SPSS23.0软件t检验处理，在手术后不同时间节点，对两组病患的VAS及舒适满意度进行评分对比，结果显示两者在统计上有显著性差异（P值小于0.05）。

2.2 两组患者术后创面水肿评分比较见表3

表3术后两组创面水肿情况比较（`c± s）

经SPSS23.0软件t检验处理，t=-4.262，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 两组患者不良反应的比较 见表4

表4两组患者不良反应的比较（例数（%））

经SPSS23.0软件χ2检验处理，对比两组患者手术后出现的恶心、呕吐和尿潴留等不良反应，统计结果指出这些反应表现出有显著的统计差异性（P值小于0.05）。同时，对于手术后的头晕、腹痛、皮肤瘙痒和呼吸减缓等症状的对比也显示，两组之间的这些反应在统计学上并未呈现出显著差异（P值大于0.05）。

3.讨论

疼痛是混合痔术后常见并发症，主要来自于特殊解剖结构、手术创伤、术后填塞、环境及心理等因素影响，患者术后常常遭受极大痛苦［3］，这种疼痛会促使他们产生急躁、害怕、过分敏感等不良情绪；同时，家属也可能会因此陷入恐慌和无所适从的状态，引起家庭关系不和［4］，甚至导致医患关系紧张。故而临床摸索出许多镇痛方式，但都不能很好地满足医患要求。

现下较为推崇的自控输液镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，以下简称PCIA）设备，虽然疗效确实，但其成本高昂，增加了病人经济负担；且混合痔术后患者需进行熏蒸坐浴等特定护理，携带疼痛控制设备极为不便，这不仅影响患者早日康复活动和接受其他疗法，亦可能激起他们的烦躁和抵触心理；另PCIA设备对老年群体来说操作有一定难度。所以有必要寻求一种经济安全、有效持久、方便规范的术后疼痛管理模式。

本研究人员通过临床观察各项措施干预痔术后疼痛的优缺点，认为局部镇痛药物联合全身镇痛药物治疗可能是混合痔术后多模式镇痛方案中的一种理想的模式[5]。首先，术毕对手术切缘注射罗哌卡因，并在肛管内放置一枚吲哚美辛栓。研究发现，罗哌卡因局部浸润吸收过程较慢，能维持超过12小时的止痛效果，且没有明显的毒性影响[6-7]。吲哚美辛栓，为非甾体抗炎药，其止痛机制是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成[8]；这种高效的PG合成酶阻断剂-消炎痛栓，依赖于直肠黏膜的吸收机制产生镇痛作用，同时减轻了疼痛引发的如尿潴留等不良反应[9]，另外也避免了药物对胃和十二指肠黏膜的损伤[10]。其次，术后6小时，静脉注射帕瑞昔布治疗，此后每隔12小时续注同剂量，持续至48小时后结束；该药通过肝内羧酸酯酶的快速转化，变为伐地昔布，达到消炎和止痛的双重治疗效果。伐地昔布对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍[11]。单次通过静脉给药帕瑞昔布40毫克，药效将在7到13分钟内显现，并在两小时之内达到药效顶峰，其镇痛持续时长介于6至12小时，有时甚至更久。并且，于术后第一天，加入复方苦参汤（苦参12g 黄柏6g 乳香6g 没药6g 蒲公英10g 酒大黄6g 蛇床子12g 五倍子6g 白芷6g 芒硝(另包)10g）水煎液中药局部熏蒸，利用药液的热气直接覆盖于肛门局部，能使药物精华穿透肌体，发挥其疗效。此外，药气的温度有助于调通患部的气血与经络，促进该区域血液循环，提高对药物成分的吸纳率。熏蒸过程中，药液还有助于清洁伤口，排除有害物质，减少刺激，舒缓疼痛[12]。该方遵从中医外科学整体-局部辩证法，方中以苦参、黄柏为君，两者协同，具有清热利湿消肿止痛之功，同时，药理研究表明苦参碱和黄柏中的盐酸小檗碱对金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌有显著的抑制作用，这有助于减少术后感染和显著缓解疼痛［13］；以乳香、没药为臣，两药合用具有活血行气化瘀止痛之效；蒲公英、大黄为佐，二药合用，具有清热解毒，消肿止痛；白芷、五倍子、蛇床子亦为佐药，白芷除湿消肿止痛，五倍子能利湿止血、收敛伤口，而蛇床子则能燥湿舒痒；芒硝为佐使之用，具有消肿散结止痛。全方共奏清热利湿、解毒化瘀、活血止痛之功。

本研究揭示，在和单一静脉止痛泵治疗比较之下，使用多模式止痛策略的患者在术后每个时间点上的视觉模拟评分(VAS评分)显著降低，几乎无疼痛感，止痛满意度显著提升；同时也并未出现明显的不良反应（P值小于0.05）。其最大的优点就在于，该方案是根据混合痔术后疼痛发生的病理生理特点，综合运用上述药物，针对止痛靶点的不同位置和时间段［14］，将预防性止痛和多种止痛方式相结合，互相提升叠加功效，增强病人承受疼痛的能力，并通过连续不断的疼痛管理，使病人手术后的痛苦降至最低，实现了止痛效果，且未增加不良反应的风险。证实这是一种经济、有效、方便可行的镇痛方案，但术后长期使用观察不足，有待进一步研究和探讨。

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