基于CT及MRI对胰腺神经内分泌肿瘤NETG3与NECG3鉴别价值的探讨

摘要：目的：观察基于CT及MRI对胰腺神经内分泌肿瘤NET G3与NEC G3鉴别的价值。方法：回顾并分析2018年9月—2021年9月期间经手术后病理学检查证实为pNEN的24名患者的CT和MRI资料，将病灶分成pNET G3组和pNEC G3组，所有患者术前均行CT和MRI检查，分析比较CT平扫及强化CT值以及MRI序列信号和ADC值等信息。结果：24名pNEN患者共检出24例病灶，组间肿瘤的大小、位置、钙化、囊变、胰周侵犯、胰管扩张、淋巴转移、肝转移差异均无统计学意义（p>0.05）。两组中磁共振ADC值分别为0.949±0.121、0.728±0.105，差异具有统计学意义（p<0.001）。结论：MSCT检查可用于G3级pNET和pNEC的鉴别，但MRI较MSCT更具有鉴别价值。

关键词：神经内分泌肿瘤；高级别；神经内分泌癌；多层螺旋CT；磁共振成像

中图分类号：R736.3

近年来，伴随着影像学技术的不断发展、胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）检出率也呈现为不断提升的特征[1]。同时在2019年。根据世界卫生组织发布的相关信息中，也重新完成了对神经内分泌肿瘤的判定和分类[2]，在pNEN被划分为胰腺神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和胰腺神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。其中，NET 依据肿瘤的分化程度和增殖活性，进一步分为G1、G2、G3 三个级别；NEC则是一种分化较差的高度恶性肿瘤，归属为G3级。在pNEN样本中，NET（G1、G2、G3）占多数，NEC G3 相对少见。本文通过分析24例影像学特征，为制定下一步的诊疗方案提供临床证据。

资料和方法

临床资料

以回顾性分析的形式，记录2018年09月—2021年09月本院接收的进行手术后给予病理确诊的pNET G3或pNEC G3患者。入选标准：①术前30日完成增强CT与增强MRI检查，以便获取肿瘤的影像学信息。②在CT和MRI图像上肿瘤病灶清楚记录。③在给予检查前，患者没有进行其他放化疗，从而保证影像表现真实反映肿瘤的自然状态。④经病理学确诊pNET G3或pNEC G3，并依据5版WHO消化系统肿瘤分类标准完成分级处理。排除标准：①患者在影像学检查之前接受过治疗；②患者的病变影像学不能明确显示；③患者患有其他胰腺肿瘤。最终选取24例患者纳入研究，分成两组，每组12名患者，组1为pNET G3组，其中男性7例，女性5例，年龄32～72岁，平均（54.1±13.4）岁，组2为pNEC G3组，其中男、女各6例，年龄37～72岁，平均（51.3±12.3岁），两组年龄差异无统计学意义（p>0.05）。

检查方法

CT检查方法

采用德国Siemens公司的CT机。扫描范围为全部肝脏和胰腺，扫描过程中患者需要进行屏气，防止呼吸运动对图像质量的影响。具体参数为：管电压120kV，管电流250mA，重建层厚和层间距均为3mm。

在这次检查中，将碘普罗胺作为对比剂，含有的碘浓度水平为300mg/mL。进行肘静脉操作处理，依据每一秒2.5毫升的恒定速度注入后，系统监测并评估靶血管的CT水平。当靶血管水平在100HU阶段，实施自动性的触发设施，进而获得动脉期图像表现。

1.2.2 MRI检查方法

采用德国 Siemens 1.5T 超导 MRI 仪，扫描范围覆盖肝脏及胰腺。扫描项目包括：常规序列行正 / 反相位 T1WI、脂肪抑制 T2WI，获取组织解剖及脂肪分布特征；DWI 采用自旋回波平面回波序列，b 值设为 0、800s/mm²，观察水分子扩散；动态增强扫描以 2ml/s 速度经肘静脉注入 0.1mmol/kg 钆喷替酸葡甲胺，于注射后 25-30s、55-60s、180s 三个时相，运用一次屏气三维容积间插重建梯度回波序列扫描，观察器官与病变强化特征，减少呼吸伪影 。

1.3 图像分析

通过双盲法的分析形式，进行CT数据和MRI数据的统计，以医师的意见作为相同定论，清除记录病变区域，如胰头、胰体、胰尾等的大小结构、形状特征，平扫的位置是否存在模糊的特征，是否发生钙化表现、囊变坏死情况、胰管扩张情况和临近组织受限以及有无淋巴结转移及肝转移的情况等。将竖脊肌的信号强度作为参照原则，以相同成像序列为表现，以强信号以及竖脊肌相等的情况作为等信号，按照肿瘤信号强度分成低信号、等信号、高信号。

1.4 病理学分析

本次分析中采用第5版WHO消化系统肿瘤分类依据，进行病理标本的诊断分析。以肿瘤细胞Ki-67增殖指数与有丝分裂指数为基础，则处于胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）分为 NET G1、NET G2、NET G3 及 NEC G3四种类型。在得到术后免疫病理报告后，则清楚记录瘤灶的Ki-67值，在表1中具体记录。

表 1  pNEN的病理学分级

1.5 统计学处理

本分析中，依托于SPSS25.0统计软件进行数据评估，对于满足正态分布的计量资料，统一实施“均数±标准差”规范表达，凭借此记录数据的集中效果和离散程度。将P＜0.05作为差异显著的阈值。

结果

临床特征

24例pNEN患者共检出24个病灶，其中12例pNET G3病灶中，1个有内分泌功能；12例pNEC G3病灶均为无功能性。24例pNEN患者中有16例因上腹部扪及肿块住院，其中有8例伴有上腹部不适、食欲不振，实验室检查：4例CA199轻度增高，4例胰岛素弱阳性，5例胰高血糖素可疑阳性。

临床影像学记录证实，7例合并有主胰管扩张，10例存在胰周侵犯，8例发生淋巴结转移，6例出现肝转移。

表 3 G3级pNET和pNEC CT值的比较

2.3 MRI平扫和强化特征

本次分析中，选取的12例胰腺神经内分泌肿瘤G3级（pNET G3）患者具有的典型特征为：基于T1加权成像序列的表现，有9例患者的病灶具有低信号特征，有3例的患者具有等信号特点；T2WI的序列中，有8例患者以高信号为主，有4例等信号为主，扩散加权成像（DWI）上，全部病灶以不均匀的高信号为主，在计算后呈现的扩散ADC值为（0.949 ± 0.121）×10⁻³mm²/s。在增强扫描的过程中，动脉期7例主要是以病灶的轻度强化为表现，强化效果相对于竖脊肌来说，逐渐呈现以缓慢渐进的强化特征；且有5例患者存在显著强化的特征，具有快速强化的表现。

有12例胰腺神经内分泌癌G3级（pNEC G3）患者，在TIWI的表现下有11例患者的病灶具有低信号表现，1例等信号；T2WI有9例高信号，3例为等信号。本研究针对12例胰腺神经内分泌癌G3（pNEC G3）组病例，系统分析其 MRI 影像特征。在T1WI成像序列中，11例病灶呈现低信号，在图像上表现为较暗区域；仅1例呈现等信号，与周围组织信号相近。切换至T2WI成像序列，9 例病灶呈现高信号，在图像上较为明亮；3例呈现等信号，为临床诊断和治疗提供可靠的影像学依据。

表 4 G3级pNET和pNEC MRI特征

表 5 G3级pNET和pNEC ADC数值比较

讨论

本研究发现两组患者性别、年龄差异无统计学意义（p>0.05）。肿瘤可以发生在胰腺头颈部[3，4]，也可以位于体尾部，不同病理学分级之间位置差异无统计学意义（p>0.05）。本研究中超过一半的肿瘤边缘不清晰，肿瘤内囊变较少见，这与相关研究结果不一致[5，6]，可能其研究中pNET中包含有G1和G2级肿瘤样本有关。超1/2的肿瘤胰管出现扩张，提示肿瘤容易侵犯到主胰管造成胰管堵塞，从而引起远端的胰管扩张，这与陈杨等[7]研究结果一。胰周侵犯、淋巴结转移、肝转移出现的比例较高，表明肿瘤的恶性程度较高，这与吴菊艺等[8]研究结果一致。

综上所述，MSCT检查中动脉期强化后的CT值可用于G3级pNET和pNEC的鉴别，且在肿瘤领域的观察中，可进一步证实，通过MRI检查能够更为清楚的记录并且显示肿瘤内部结构以及成分，相比较于CT成像，MRI具有的软组织分辨率更高，尤其是对于G3级胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）的诊断评估，以MRI的高软组织分辨率以及脂肪抑制效果，可完整记录肿瘤边界以及相应形态，从而深入的记录肿瘤组织特征，为后续临床治疗提供更为准确和详细的数据信息。

参考文献

李颖,边云,邵成伟.胰腺神经内分泌肿瘤基于人工智能的影像组学进展[J].放射学实践,2024,39(10):1399-1403.DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2024.10.019

中华医学会病理学分会消化疾病学组,2020年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家组.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2020版)[J].中华病理学杂志,2021,50(1):14-20.DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20200805-00623

高鹤丽,徐近,虞先濬.2021年胰腺神经内分泌肿瘤诊治的新进展[J].中国癌症杂志,2022,32(9):772-778.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.09.003

韩亮,刘昊楠,仵正.欧洲神经内分泌肿瘤学会:无功能胰腺神经内分泌肿瘤2023指南解读[J].外科理论与实践,2024,29(1):14-26.DOI:10.16139/j.1007-9610.2024.01.04

陈琳,叶丽梅,潘江峰.不同病理分级胰腺神经内分泌肿瘤多期增强CT影像特征分析[J].浙江临床医学,2023,25(7):1058-1060

康晓丽,刘合芳,陈小龙.胰腺神经内分泌肿瘤MSCT影像学表现及术前诊断价值分析[J].中国CT和MRI杂志,2022,(2):105-107.DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2022.02.035

陈杨,王明亮,张佩玉,纪元,曾蒙苏.胰腺高级别神经内分泌瘤的MRI特征[J].临床放射学杂志,2023,42(5):778-782

吴菊艺,罗敏.动态增强MDCT术前鉴别胰腺神经内分泌肿瘤G1/2与G3级的临床价值[J].临床放射学杂志, 2021

刘群,单海荣,史红媛,徐青.CT常规特征及纹理特征预测胰腺神经内分泌肿瘤病理分级的价值[J].临床放射学杂志,2020,39(11):2232-2237

陈丽娟,赵蕾,杜雪菲.多层螺旋CT与磁共振扩散加权成像在胰腺神经内分泌肿瘤中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2024,22(2):114-117.DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2024.02.036

作者简介：姓名：李超超，出生年月（1989.08）性别：男，民族：汉，籍贯：山东东营，学历：本科，职称：主治医师，单位：东营市东营区人民医院，研究方向：胰腺神经内分泌肿瘤